舌下免疫治疗变应性鼻炎的疗效分析

缪建良 陈云华 郭建林 顾俊 吴剑 陈慧英

变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）是指致敏原接触患者鼻黏膜后，以鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞为主要症状的非感染性鼻黏膜慢性炎症[1]。尘螨作为最常见的气传致敏原广泛存在于人类生活环境中，特别是室内环境中，在实际生活环境中患者很难完全避免接触尘螨，因此很难从源头上治疗尘螨过敏的变应性鼻炎。我国变应性鼻炎特别是尘螨过敏的变应性鼻炎的发病率近几十年来呈逐年增长趋势，如何有效控制变应性鼻炎是耳鼻咽喉科医生面对的难题和挑战。

变应原特异性免疫治疗在我国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015 年，天津）中已经被列为变应性鼻炎的一线治疗方法[2]。特异性免疫治疗能从病因上阻断或逆转疾病的进程，在变应性鼻炎的治疗中具有广阔的应用前景。舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy, SLIT）因患者用药方便，治疗过程中安全性好，目前临床上SLIT 使用的越来越多。

大量变应性鼻炎舌下免疫治疗的文章肯定了SLIT 的治疗疗效[3，4]。本研究回顾性分析我院SLIT治疗的患者资料，观察满18 个月的SLIT 治疗患者，比较其疗效差异，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析自 2016 年 6 月～2018 年 12 月我科门诊经变应原皮肤点刺试验（skin prick test, SPT）确诊为粉尘螨过敏的变应性鼻炎经SLIT 治疗满18 个月患者共100 例作为研究对象，其中男48 例，女52例，年龄 4～61 岁，平均（17.12±13.08）岁。对治疗满 6个月及18 个月的临床疗效进行评价。

纳入标准：①所有入选的尘螨变应性鼻炎患者均符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南》的诊断标准[2]，患者主诉有鼻痒，发作性喷嚏，清水样鼻涕，鼻塞等一系列症状。②SPT 试剂为浙江我武生物科技股份有限公司的畅点粉尘螨皮肤点刺诊断试剂盒，结果为尘螨阳性（++～++++）。③患者或其监护人同意SLIT 治疗方案并签署知情同意书。④治疗持续满18个月并定期门诊随访资料完整的患者。

排除标准：①有哮喘和（或）不可逆上呼吸道疾病者。②有急性呼吸道感染、肺结核、有免疫治疗病史者。③有全身性免疫系统疾病者。④处于妊娠及哺乳期妇女。⑤治疗期间未定期随访，资料不完整者。

2 治疗方案

SLIT 方法：经SPT 检查确诊为尘螨变应性鼻炎患者门诊给予粉尘螨滴剂（畅迪，国药准字S20060012，浙江我武生物）舌下含服治疗。序贯使用畅迪 1～4 号（4～13 岁）或 1～5 号（14 周岁以上）。服用方法如下，开始治疗前三周为剂量递增期。第一周舌下含服粉尘螨1 号，第二周粉尘螨2 号，第三周粉尘螨3 号，粉尘螨滴剂使用量每周按顺序为1、2、3、4、6、8、10 滴。第四周以后剂量维持治疗，其中 4～13 岁患者用粉尘螨 4 号（每日 3 滴），14 岁及以上年龄患者粉尘螨4 号用2 周（每日3 滴），2 周后粉尘螨5 号维持治疗（每日2 滴）。要求患者尽量每天睡前固定时间用药，将粉尘螨滴剂滴在舌下，含服2 分钟后吞服。并定期门诊及电话随访。

患者在SLIT 治疗的6 周内如鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞这些鼻部症状加重，酌情给予糖皮质激素喷鼻、H1 抗组胺药物口服等对症治疗。6 周以后严格控制对症药物的使用，6 个月及18 个月疗效评价前半月停用一切对症药物，避免使用相关药物影响对鼻部症状的评价。

3 疗效评定

3.1 鼻部症状总评分（total nasal symptom score,TNSS）[5]

根据患者鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞这些鼻部症状的严重程度评分（表1），各项评分总和即总评分。

3.2 视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）评分。采用视觉模拟量表对患者鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞这些鼻部症状总体的严重程度评分。要求患者在10cm的标尺上（1cm 为一小格））画出自己认为的严重程度，年幼患者无法自己判断时请患者监护人作出严重程度的判断。0 分（对应标尺刻度0cm）为无困扰，10 分（对应标尺刻度10cm）为症状最严重。

3.3 不良反应

记录患者SLIT 治疗过程中发生的不良反应情况。

4 统计学方法

我们采用SPSS 17.0 软件对鼻部症状总评分及视觉模拟量表评分进行处理和分析。因为资料数据均为非正态分布，采用M[P25，P75]表示。采用Wilcoxon秩和检验来进行组内二个样本的比较，计算Z 值，设定P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1 鼻部症状总评分

对患者舌下免疫治疗前，舌下免疫治疗6 个月及18 个月时鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞四种鼻部症状总评分进行统计学分析，SLIT 治疗6、18 月患者鼻部症状总评分分别较开始免疫治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.001、P＜0.05，表 2）；SLIT 治疗18 个月相比6 个月，患者鼻部症状总评分明显下降，差异有统计学意义（P＜0.001、P＜0.05）。

表 2 SLIT 治疗前、治疗 6 月、治疗 18 月鼻部症状评分，M[P25、P75]

2 视觉模拟量表VAS 评分

患者 VAS 评分治疗 6 个月（4[2;4]）及 18 个月（0[0;1]）分别较患者治疗前 VAS 评分（6[5;7]）显著下降（Z 分别为-8.56，-8.73，P=0.00、P＜0.05，表 3），差异有统计学意义；患者治疗18 个月鼻部症状VAS评分较治疗6 个月VAS 评分显著下降（Z=-8.27，P=0.00、P＜0.05），差异有统计学意义。

表 3 SLIT 治疗前、治疗 6 月、治疗 18 月 VAS 评分，M[P25、P75]

3 不良反应

100 例患者在SLIT 治疗过程中未发生喉水肿、过敏性休克等严重的不良反应，有12 例（12%）患者报告有不同类型的不良反应，记录到的不良反应均为轻度，4 例口腔咽喉部痒感，1 例腹泻，2 例皮疹，5例鼻炎的症状加重等，给予糖皮质激素喷鼻、H1 抗组胺药物口服等对症治疗后缓解，均未停止免疫治疗。

讨论

研究表明AR 患者行SLIT 治疗后T 细胞和B细胞的应答反应显著改变，Th2 细胞分泌IL-4、IL-5、IL-13 减少。SLIT 能抑制变应原特异性IgE 合成，促进封闭抗体IgG4 产生[6]。SLIT 通过改变患者对过敏原的免疫反应实现免疫耐受[7，8]。目前SLIT 已提升为变应性鼻炎的一线治疗方案[9]。

现代循证医学非常强调以患者为中心的治疗原则，认为患者对疗效的评价好坏对治疗结局具有重要的影响。在本研究中，我们以患者的主观评价来评估SLIT 免疫治疗的有效性。本研究结果表明SLIT 能有效控制尘螨过敏的变应性鼻炎患者的鼻部症状，治疗6 月后变应性鼻炎鼻部症状基本控制，18 月时患者鼻部症状有进一步改善。本研究结果表明SLIT 治疗可有效改善患者TNSS 及VAS 评分，同王蓬鹏等[10]的结论一致[10]。陈实等[4]报道SLIT治疗3 年后患者VAS 评分降到0，说明长期脱敏治疗能取得最佳疗效。本研究结果证实了随着SLIT 治疗时间的延长，AR 鼻部症状能得到进一步改善。提示长期SLIT 治疗能更好控制AR 的进展。

本研究报告的不良反应均为轻度，经对症药物治疗后均缓解，无严重不良反应发生。表明SLIT 治疗的不良反应较少并且严重程度较轻，治疗的安全性良好。

总之，本研究表明尘螨过敏的变应性鼻炎采用粉尘螨滴剂舌下免疫治疗具有较好的疗效，能改善鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞这些鼻部症状。