CO2 激光治疗喉癌前病变及早期声门型喉癌的疗效分析

胡万青 徐东亮

喉癌前病变及早期声门型喉癌的最佳治疗选择是手术治疗[1]。临床上对于上述疾病的治疗理念是完全切除病灶的同时最大限度的保留喉功能[2]。CO2激光喉显微手术使喉癌前病变及早期声门型喉癌微创治疗的理念得以实现。我科采用CO2激光治疗喉癌前病变及早期声门型喉癌，不仅缩短了患者的住院时间，减轻了患者的经济负担，更明显提高了患者术后的生存质量，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取我科 2014 年 1 月～2019 年 9 月喉癌前病变及早期声门型喉癌患者共30 例，均采用经口支撑喉镜下CO2激光显微手术。其中，喉癌前病变患者20例，均为男性；早期声门型喉癌患者10 例，男性9例，女性 1 例。年龄 44～84 岁，平均（65.83±12.07）岁。所有患者入院前均经电子喉镜检查并病理确诊。喉癌前病变患者中成人乳头状瘤6 例，声带白斑6例，鳞状上皮异型增生8 例（轻-中度2 例，中-重度3 例，重度 3 例）。单侧发病 16 例，双侧发病 4 例；病变累及前联合14 例，未累及前联合6 例。早期声门型喉癌患者中，根据2009 年UICC 的TNM 分类标准[3]，Tis 1 例，T1a 7 例，T1b 1 例，T2 1 例。病变累及前联合5 例，未累及前联合5 例。

2 手术方法

静脉诱导全身麻醉，经口腔气管插管(麻醉导管内径为5.5～6.0mm)，手术选用美国科医人贝多芬智能CO2激光治疗系统（Acupulse30） 与德国莱卡M525F40 显微镜连接，配合国产支撑喉镜及喉显微手术器械进行。经口置入支撑喉镜，充分暴露两侧声带及病变组织，生理盐水纱布覆盖声门下麻醉导管及套囊。在显微镜下进一步明确病变范围，再一次确认能否一次性切除病变。在显微手术器械的协助下，以2～3mm 为手术切缘将病变组织切除（手术切缘：切除癌前病变时距病变组织边缘2mm；切除早期声门型喉癌时距病变组织边缘3mm）。病变组织送常规病理，擦拭术区碳痂及血迹，显微镜下确认无活动性出血，且病变组织已完整切除。取出声门下盐水纱条，撤出支撑喉镜，结束手术。

参照欧洲喉科学会在2000 年对于喉显微激光手术声带切除的分类标准[4]，对于喉癌前病变患者，以Ⅰ型手术方式为主，选择合适的光斑大小，以脉冲或者连续输出方式切除病变：对于声带白斑及轻度异型增生患者，CO2激光功率设置为1～3W，采用黏膜上皮层切除术治疗；中、重度异型增生患者，CO2激光功率设置为3～5W，采用黏膜剥脱术治疗；对于成人乳头状瘤患者，CO2激光功率设置为3～8W，采用局部病变切割或气化烧灼术治疗。对于早期声门型喉癌患者，参照上述分类标准进行Ⅱ型-Ⅴ型手术，选择合适的光斑大小，以连续输出方式，CO2激光功率设置为3～5W，保留足够的安全边界，完整切除病变组织。

3 术后处理

术后酌情使用糖皮质激素雾化吸入、抗生素预防感染及地塞米松预防声带水肿。术后6 小时可下床适当走动，进食流质饮食。出院嘱清淡饮食，禁声至少 2 周。术后随访 6 个月～3 年。术后 1 个月、2 个月、3 个月复查电子喉镜，以后每3 个月复查电子喉镜一次，一年后改为半年复查电子喉镜一次。

结果

30 例患者均完整切除病变组织，所有患者均能顺利拔管，恢复自主呼吸和发声。所有患者术中均未出现门齿损伤及麻醉插管气管内燃烧等并发症；术后部分患者出现轻微咽痛，但均不影响进食。所有患者均未出现呼吸不畅、进食呛咳、活动性出血等术后并发症。所有30 例患者中，3 例患者因病灶累及前联合，术后2 个月出现声带粘连。

对20 例喉癌前病变患者的随访及电子喉镜检查显示：术后一个月声带水肿充血、伪膜覆盖、闭合欠佳，音质改善不明显；绝大多数患者在术后3～6个月声带边缘光滑、伪膜脱落、闭合佳，音质改善明显（图1-4）。有1 例成人声带乳头状瘤患者于术后10 个月出现复发，再次给予CO2激光手术后未再复发；另有1 例声带白斑复发并癌变，行喉裂开术。

对10 例早期声门型喉癌患者的随访及电子喉镜检查显示：术后1 个月声带无病损残留，但声带边缘不整齐，似肉芽生长，患者仍有声嘶；大多数患者术后3～6 个月患侧声带表面光滑，边缘整齐，闭合良好无声嘶（图5-8）。但有1 例术后3 个月复发，再次行CO2激光手术治疗；1 例术后6 月复发，行喉部分切除术；1 例切缘呈阳性，再次行CO2激光手术治疗。

图（1-4）右侧声带鳞状上皮中- 重度异型增生术前及术后电子喉镜随访情况

图（5-8）早期声门型喉癌（T1aN0M0）术前及术后电子喉镜随访情况

讨论

1 CO2 激光手术的优势

针对喉癌前病变及早期声门型喉癌患者，以往常采用喉部的开放性手术来进行治疗，这类患者往往会同时行预防性气管切开术，大多数患者在术后会出现嗓音功能的变化[5]。也会有少数患者在气管切开术后不能拔管，这种情况的出现使患者肺部感染的几率明显增大，生活质量明显下降。CO2激光治疗喉部恶性肿瘤最早开始于上世纪70 年代[6]，随着认识和技术的提高，大部分喉部疾病都可以采用CO2激光进行治疗。CO2激光配合显微镜进行操作具有明显的优势[7-9]：①避免了创伤较大的喉裂开及预防性气管切开手术，使手术时间大大缩短，患者在治疗费用、住院时间等方面明显减少，更重要的是患者的痛苦也明显减轻，生活质量较创伤性手术明显提高。②能够完整的切除病变组织，并且可以最大限度的保留喉部的功能，使患者在术后能够较快的恢复呼吸、发声及进食。③配合显微镜进行手术，能够准确的判断出病变的范围，降低切缘阳性的概率。④CO2激光兼并烧灼、气化及止血功能，相比喉裂开术，明显减少术中出血量、降低术后出血可能。⑤激光光斑可调节性，提高手术的精度，减少正常组织的损伤。⑥术后复发的患者或者术后切缘阳性的患者，大多数可以再次进行CO2激光手术进行补救。

本组所有患者均一次性手术成功，喉功能保留率达到93.33%（28/30），相比喉裂开术，避免了患者鼻饲饮食及气管切开术后吸痰护理等带来的痛苦，这更有利于患者术后心理健康的恢复。通过术后的随访，我们得出本组患者一次性治愈率为83.33%（25/30），复发率为 13.33%（4/30），切缘阳性率3.33%（1/30）。因此我们认为：CO2激光治疗喉癌前病变及早期声门型喉癌效果显著，大多数患者术后生活质量未出现明显下降，切缘阳性或复发的患者仍有补救措施，患者满意度较高。

2 CO2 激光手术的适应证

对于运用CO2激光治疗喉癌前病变的手术方式，目前已得到国内外同行的一致认可，特别是对于比较常见的成人乳头状瘤、声带白斑等疾病，CO2激光手术被认为是非常有效的治疗方式[10-12]。根据欧洲喉科学会对于喉显微激光手术声带切除的分类标准[4]，Ⅰ型声带切除手术主要是上皮下声带切除术，手术仅切除病变声带上皮，保留了正常的声带黏膜及声韧带。主要适用于喉癌前病变。手术中我们还要根据不同的病变特点采取不同的手术方式：声带白斑、轻度异型增生，病变大多仅侵及局部黏膜上皮，因此手术只切除病变的黏膜上皮，保护固有浅层；中、重度异型增生，病变侵及黏膜上皮及固有浅层，手术则需要从病变部位的声带外缘气化切割至固有浅层，然后将病变部位的黏膜全层剥脱，保护声韧带及声带肌。上述两种手术方式因保护了正常的声带黏膜，从而有效的避免了术后声带粘连的发生，同样也避免了术后音质的变化。本组14 例患者除1 例复发并癌变外，其余13 例在术后随访的3～6 个月后，音质均未出现明显的变化。

成人乳头状瘤易复发，病变组织质脆且侵犯的范围广，但是病变并没有侵及声带的弹力纤维层，所以激光切除仅限于声带被覆层，这样患者在术后大多能维持基本的发音。手术中采用直接切割或者烧灼气化的方法切除病灶，避免了手术器械的接触传播，可以有效的降低术后的复发概率。本组6 例患者中1 例复发后行二次CO2激光手术，目前恢复良好，与其余5 例患者一起仍在随访观察中。

早期声门型喉癌中的Tis、T1a 及部分T1b 是目前学者们普遍认同的CO2激光的手术适应证，且临床疗效已经得到广泛的认可，甚至认为CO2激光对于早期声门型喉癌的治疗应被视为第一线的治疗方法[13-15]。根据欧洲喉科学会对于喉显微激光手术声带切除的分类标准[4]，早期声门型喉癌中，声带原位癌及局限于声带中部的浅表T1a 适宜Ⅱ型声带切除，位于声带中部的其他T1a 适宜Ⅲ型声带切除，累及前连合的T1a 适宜Ⅳ型和Ⅴ型声带切除，T1b 适宜Ⅴ型声带切除。本组10 例患者中，Ⅱ型声带切除2 例、Ⅲ型声带切除3 例、Ⅳ型声带切除3例，Ⅴ型声带切除2 例。术后2 例复发，复发患者的病灶均累及前联合。而累及前联合的早期声门型喉癌是否适合CO2激光治疗，国内外学者众说纷纭。有人认为当肿瘤累及前联合时是不适合运用CO2激光进行微创手术，因为这容易导致肿瘤切除不完全，从而导致较高的复发率[16，17]。也有人认为累及前联合的早期声门型喉癌与局部的高复发率没有一定的关系[18，19]。本组研究中，累及前联合的复发率为40%（2/5），未累及前联合的复发率为 0（0/5）。因病例数量较少，我们不能给出准确的结论，但是相比于未累及前联合的患者来说，我们认为:是否累及前联合与CO2激光治疗早期声门型喉癌的复发率有一定的关系。

3 CO2 激光手术的并发症

CO2激光术中并发症主要有气管内麻醉插管燃烧及上唇等非手术部位的烧灼伤，但都比较少见。本组患者中，我们用盐水纱布置于声门下，可以保护麻醉插管气囊；同时，我们将气囊内打入足量气体，这样使得气囊与气管内壁紧贴，可以防止气体自下而上的外溢。我们将盐水纱布包裹口腔外部的支撑喉镜，这样即可以防止激光的误击损伤，同时盐水纱布也覆盖在上唇等暴露在外的面部皮肤上，可以保护面部皮肤的误伤。从而避免了术中并发症的发生。

术后的并发症主要有术部感染、术区出血、吸入性肺炎、呼吸困难等早期并发症，还有声带粘连、肉芽形成等术后远期并发症。其中术后早期并发症中，术区出血比较常见，因为在术后2 周内切口的组织比较脆弱，有继发性出血倾向[20]。声带粘连的原因比较常见的是术中切除前联合部位的病变；术后肉芽的形成则最常见于术区的炎性反应，较少见于麻醉插管损伤。本组患者经过随访，所有患者均未出现术后早期的并发症。术后声带粘连出现3 例，但均未出现呼吸不畅等症状，电子喉镜显示前联合处少许粘连，声带活动未受明显影响，目前仍然在定期随访（图9-10）。所有患者中有5 例患者在术后1 个月出现少许肉芽，我们予以对症药物治疗，随访半年后发现肉芽均完全消失。通过随访我们总结：手术操作者的经验、病灶的原发部位以及患者的自身基础疾病等因素与术后并发症的发生具有一定的关联。

图9-10 CO2 激光手术治疗同一患者（早期声门型喉癌T1bN0M0）术后声带粘连随访情况

4 术中切缘的探讨

手术切缘的选择对术后的复发率有直接影响，如果能够明确手术切缘范围，这不仅可以减少正常组织的损伤，同时也能够明显减低术后复发率和切缘阳性率，使得患者可以免受二次激光手术甚至是开放手术带来的痛苦，明显提高了患者的术后生活质量。黄志刚等[21]认为激光气化组织带约1～2mm，因此手术切缘保留2～3mm 即可。本组患者中，我们在切除癌前病变时设定的安全切缘是病灶组织外2mm；切除早期声门型喉癌时设定的安全切缘是病灶组织外3mm，除一例切缘阳性外，其他切缘均为阴性。研究结果表明大多数患者的安全手术切缘是病灶组织外2～3mm，这个距离是相对安全的。