血红蛋白与脓毒症休克患者死亡率的相关性

董照刚 郑喜胜 冯永利 常新会 白斌 杨超

对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评估(SOFA)评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。在此基础上，若出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需使用血管活性药物来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg及血乳酸浓度>2 mmol/L为脓毒症休克[1-3]。脓毒症的病死率为6%，而脓毒症休克的病死率高达40%～60%[4]。在脓毒症休克患者中经常观察到血红蛋白(Hb)水平降低，其可能原因包括全身性炎症反应导致红细胞生成减少、溶血和出血引起的红细胞破坏增加[5]。低Hb水平的脓毒症休克患者可能会通过降低动脉血氧浓度而加剧组织氧合损伤。因此，目前已提出维持适当Hb水平可作为减少休克引起组织损伤的策略之一[6]。当患者Hb水平<70 g/L时是立即输血的指征之一，但对于脓毒症休克等危重患者输血的临界值尚未确定。最近的一项研究结果显示，将脓毒症休克患者Hb水平确定为70 g/L和90 g/L作为输血阈值时，二者的90 d死亡率相似[7]。国际严重脓毒症和脓毒症休克指南指出，成人只有在无心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况减轻的情况下，Hb水平<70 g/L时，才应行红细胞输注[8]。Hb水平低表明组织氧合不足，并反映其炎症程度较Hb水平正常的脓毒症休克患者更严重。本研究旨在评估脓毒症休克患者初始Hb水平与死亡率的相关性。

对象与方法

1.对象:2016年1月～2019年5月于河南省南阳市中心医院重症监护室接受治疗的脓毒症休克患者225例，脓毒症休克的诊断参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[9]，其中男135例，女90例，年龄32～83岁，平均年龄(63.0±12.5)岁。根据入院时Hb水平将患者分为4组：Hb>90 g/L组105例、80 g/L

2.方法

(1)治疗方法：所有患者入院确诊后均接受集束化治疗[0]。早期集束化治疗包括：①血清乳酸水平测定；②抗生素使用前留取病原学标本；③急诊在3 h内、ICU在1 h内开始广谱抗生素治疗；④若有低血压或血清乳酸水平>4 mmol/L，立即给予液体复苏(30 ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65 mmHg；⑤若持续低血压或血清乳酸水平>4 mmol/L，给予液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8 mmHg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。在确诊后1～2 h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，积极给予液体复苏，6 h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学稳定。

(2)观察指标：收集患者的年龄、性别、疾病史(包括高血压、糖尿病和心血管疾病)、感染部位、入院时首次生化检查结果、入院后SOFA评分、急性心理与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分、治疗情况及预后。主要终点事件为90 d死亡。

结 果

1.4组患者临床资料比较：4组患者性别、年龄、疾病史、感染部位、血小板计数及肌酐比较差异均无统计学意义(P>0.05)。4组患者白细胞计数、C反应蛋白水平、SOFA评分及APACHEⅡ评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 4组患者临床资料比较

2.4组患者入院时的治疗情况及90 d死亡情况比较：4组入院时接受液体复苏(<3 h)、抗生素(<1 h)、血管加压素、机械通气及肾脏替代疗法治疗患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。4组接受红细胞、新鲜冷冻血浆、浓缩血小板输血及90 d死亡患者比例比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组患者入院时的治疗情况及90 d死亡情况比较[例，(%)]

3.脓毒症休克患者90 d死亡的影响因素:将以上单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素回归分析，结果显示，Hb、SOFA评分和输注红细胞为脓毒症休克患者90 d死亡的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 脓毒症休克患者90 d死亡的影响因素分析

讨 论

本研究共纳入225例脓毒症休克患者，其中120例患者Hb≤90 g/L，低Hb血症的发生率为53.3%。欧洲一项大型观察性研究纳入的3 534例重症监护病房患者入院时平均Hb水平为113 g/L，其中29%患者Hb水平<100 g/L[10]。一项前瞻性队列研究结果显示，脓毒症休克患者中Hb水平<90 g/L的患者占55%[11]。常见的贫血原因为创伤、外科手术或隐匿性胃肠道出血，但上述原因在脓毒症休克患者中却很少见。脓毒症休克是一个复杂的病理生理过程，可能的潜在机制包括微循环改变、红细胞生成减少、慢性贫血、血液稀释及由于红细胞膜改变而引起的红细胞破坏增加。当前指南建议Hb水平<70 g/L为输血的指征之一，目标是使无心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠心病患者的Hb水平维持在70～90 g/L[12]。脓毒症治疗指南建议Hb<70 g/L为输血指征，但对于有出血倾向或行有创操作的患者可行预防性输注新鲜冰冻血浆[13]。本研究Hb>90 g/L患者中有4例因凝血异常接受红细胞、新鲜冰冻血浆或血小板输注，其余因接受肾脏替代疗法的有创治疗而行预防性治疗。然而有研究结果显示，输血阈值分别为70 g/L和90 g/L的脓毒症休克患者死亡率比较差异无统计学意义[14]。在脓毒症休克患者复苏过程中，Hb水平与静脉输液量相关[15]。

本研究中，脓毒症休克患者90 d死亡率随入院时Hb水平降低而增加。多因素回归分析结果显示，入院时Hb水平为脓毒症休克患者90 d死亡的独立影响因素，与Muady等[16]的研究结果相似，表明入院时Hb水平可能成为评估脓毒症休克患者预后的指标。在社区获得性肺炎患者中发现，Hb<100 g/L与患者90 d死亡独立相关[17]。与休克期间未接受红细胞输注的感染性休克患者比较，大多数休克期间接受红细胞输注患者的病情更严重，Hb水平更低，尽管如此，两组患者的死亡率却无明显差异[18-19]。另有研究结果显示，输注红细胞与严重脓毒症休克患者的低死亡率相关[20]。本研究中，输注红细胞与脓毒症休克患者的90 d死亡率相关，因此，推荐Hb<70 g/L时输注红细胞或其他特殊原因时预防性输注红细胞治疗。虽然本研究采用多元回归分析探讨脓毒症休克患者死亡的影响因素，但仍有一些混杂因素无法衡量，如抗生素的经验性使用也可能影响患者的死亡率。本研究中APACHEⅡ评分对脓毒症患者的90 d死亡率并无预测作用，可能由于APACHEⅡ评分通常是在患者入院后24 h内评定，而患者的预后与接受的治疗措施及患者本身的身体素质相关，因而导致刚入院时的APACHEⅡ评分不能反映患者的预后。另外本研究仅收集一家医院的病例，可能会受到经验性治疗的影响，应联合多家医院进一步研究。本文未对患者入院时到确诊脓毒症休克这一时间段接受的治疗情况进行分析，可能会对患者的预后产生一定影响。

综上所述，本研究中脓毒症休克患者Hb水平降低的比例为53.3%，对于低Hb水平患者若接受相应的预防性治疗措施，可能会降低脓毒症休克患者的死亡率。