长寿地区90岁及以上人群认知功能、营养状况与日常生活活动自理的关系研究

董昱 王桦 叶光明 尹倩 彭姣

我国人口老龄化发展迅速，其中长寿人口(≥90岁)在第五次与第六次人口普查的十年间数量翻倍。人类期望寿命在不断增加，长寿的可能性呈现持续上升趋势[1]，如何“不仅活得更久而且活得更好”更显其重要性。能自行进行日常生活活动有助于提升长寿老人的幸福感，并减少他们对家庭和社会的依赖，进而减轻经济负担。小腿围可在一定程度上代表四肢骨骼肌肌肉量[2]，受身体活动量和营养的影响，并能预测活动能力[3-4]。因此，我们走访调查湖北省钟祥市这一“世界长寿之乡”的90岁及以上老人，以评估该地区长寿老人日常生活活动自理情况，探讨疾病、认知功能、营养状况、人体测量指标和活动自理之间的关联及小腿围的中介作用，从而为促进长寿老人活动自理提供思路。

对象与方法

1.对象：2013年1月～2019年3月共调查钟祥地区长寿老人330例，排除资料不完整者，最终300例纳入分析。根据其活动能力分为活动自理组(128例)和活动依赖组(172例)。本研究已获得我院伦理委员会批准。

2.方法：由经过统一培训的人员对长寿老人(和照料者)进行面对面问卷调查和体格检查。①问卷调查长寿老人基本情况，包括年龄、性别、曾受教育情况、吸烟史、饮酒史、骨折史、近3个月有无急性疾病或心理应激、每日服药种类、每日吃饭顿数、每日水果蔬菜摄入量(份)、每日饮水量(杯，1杯约200 ml)、近3个月进食减少程度；②检查长寿老人视力状况和听力状况；③检测长寿老人上臂围及小腿围：用软尺测量上臂围和小腿围，上臂围为肩峰与尺骨鹰嘴连线中点位置的水平围长，小腿围为腿肚最粗位置的水平围长，单位均为cm；④长寿老人活动能力、认知功能和营养状况评估：日常生活活动量表总分为100分，根据《中国健康老年人标准(2013)》[5]，分数≥95分为活动自理，分数<95为活动依赖；简易智能量表总分为30分，得分越高，说明认知功能越好；简易营养评估量表总分为30分，得分越高，说明营养状况越好。

结 果

1.两组长寿老人一般情况比较：活动自理组的男性比例、90～99岁比例、每日水果蔬菜摄入量、每日饮水量、上臂围、小腿围、认知功能评分、营养状况评分明显高于活动依赖组；活动自理组的年龄、100～107岁比例、骨折史、视力障碍、听力障碍比例、近3个月进食减少程度明显低于活动依赖组(P<0.05)。见表1。

表1 两组长寿老人一般情况比较[例，(%)]

2.长寿老人活动自理的相关因素分析：单因素分析结果显示，年龄更高、骨折史、视力障碍、听力障碍、每日水果蔬菜摄入<2份、每日饮水<3杯、每日饮水3～5杯、近3个月中度进食减少程度的长寿老人活动自理的可能性更小，男性、上臂围更长、小腿围更长、认知功能更好、营养状况更好的长寿老人活动自理的可能性更大(P<0.05)。除男性、每日饮水3～5杯无统计学意义外，多因素分析与单因素分析结果相同。见表2。

3.小腿围在认知功能、营养状况与活动自理之间的中介效应检验：长寿老人的认知功能(或营养状况)、小腿围及活动自理三者两两相关，满足中介效应条件，为下文的中介效应分析提供依据。见表3。认知功能、营养状况对活动自理的预测作用显著(P<0.001)。当小腿围进入回归方程后，认知功能、营养状况对活动自理的回归系数下降。这表明小腿围在认知功能、营养状况与活动自理之间起部分中介作用。见表4。直接效应、间接效应、总效应均有统计学意义(P<0.001)。其中小腿围在认知功能与活动自理之间的中介效应占总效应的22.0%；在营养状况与活动自理之间的中介效应占总效应的33.6%。见表5。

表3 长寿老人活动自理、小腿围、认知功能和营养状况的相关分析

表4 小腿围在认知功能、营养状况和活动自理的中介效应分析

表5 效应分析及Bootstrap检验

讨 论

本研究中，42.7%(128/300)的长寿老人活动可自理，21.8%(12/55)的百岁老人活动可自理，略低于海南地区的百岁老人[6]，明显高于西班牙圣费利乌-德略夫雷加特地区长寿老人[7]及美国东北部百岁老人[8]。国外研究结果表明，即使在长寿老人中，活动的独立性仍随年龄增长而下降[9]。本研究结果也表明90～99岁老人活动自理的比例明显高于百岁老人。另外，钟祥地区长寿男性老人活动自理的比例明显高于女性，与国外研究结果一致[10]。女性常伴有失能并且寿命更长，男性更少伴有失能并且寿命更短，这可能是由多种因素引起的，包括性别之间的生理、行为、社会差异[11]。

随着年龄的增长，骨质疏松症患病率[12]、骨折发生率逐渐增加[13]。国外研究结果表明，无骨折史的百岁老人活动能力更好[14]。本研究logistic回归分析结果也显示，无骨折史的长寿老人活动自理的可能性是有骨折史长寿老人的3倍，这表明了预防跌倒等致骨折因素的重要性。其次，国外研究结果表明，视力障碍的长寿老人更难维持活动能力[15]，本研究结果也表明视力障碍的长寿老人活动自理的比例更少。Amieva等[16]的研究表明，有听力障碍却不使用助听器的老年人更难活动自理，与我们的研究结果一致。值得注意的是，使用助听器有助于避免因听力障碍引起的活动依赖，促进活动自理[16]，但钟祥很少有长寿老人使用助听器。我国一项研究结果表明，认知功能障碍与长寿老人活动依赖有关[17]，本研究结果也表明长寿老人认知功能分数越高，活动自理的可能性越大。此外，本研究结果还显示，钟祥长寿老人既往3个月是否有急性疾病或心理应激、是否每天服用3种以上药物的活动自理比例比较差异均无统计学意义，其他研究也显示活动自理与活动依赖的长寿老人患糖尿病、呼吸系统疾病、心血管疾病、慢性肾病、癌症的比例差异均无统计学意义[18]。因此，避免骨折和延缓视力、听力、认知功能衰退对保持长寿老人活动自理十分重要。

关于饮食情况与活动自理的关系，欧洲的一项研究表明，50岁及以上人群的活动能力与更多水果和蔬菜的食用频率有关[19]。本研究结果也表明长寿老人更多水果或蔬菜的食用频率与活动自理有关。另外，担心尿失禁、如厕需要帮助以及靠自己获得饮水有困难可能是饮水不足的原因，老年人饮水不足导致的脱水与更高的死亡率、发病率、活动依赖有关[20]。本研究结果也显示，每天饮水量更多的长寿老人活动自理的可能性越大。本研究结果还显示，过去3个月食物摄入量下降的长寿老人活动自理的比例明显更低，这可能是由于摄入食物少致使缺乏体力进行独立活动，也可能如其他研究所示，活动困难是老年人能量摄入不足的危险因素[21]。饮食时更多的社会交往活动、提供多种类食物、改变食物的呈现方式和更容易获取食物均有助于改善老年人的食物摄入量[22]。

关于人体测量指标与活动自理的关系，国外研究结果表明上臂围和小腿围与64岁以上人群的吃饭依赖性呈负相关[23]。本研究结果也显示，上臂围和小腿围与长寿老人活动自理有关。小腿围可在一定程度上代表四肢骨骼肌肌肉量[2]，纵向研究也表明老年人小腿围[3]、肌少症[24]可以预测活动能力。本研究结果显示认知功能评分与小腿围呈正相关。国外研究结果也显示阿尔茨海默病女性与男性患者中认知功能评分≥24分、21～23分、≤20分患者的肌少症患病率依次增长，分别为36%与41%、45%与47%、60%与47%，而无阿尔茨海默病患者的肌少症患病率仅为11%与13%[25]。相比于健康对照者，阿尔茨海默病患者的瘦体重更少，这种更少的瘦体重与脑萎缩、更差的认知功能有关，瘦体重丢失可能是阿尔茨海默病的直接或间接后果，也可能是通过阿尔茨海默病与肌少症的共有机制所致[26]。另外，本研究结果显示，更好的营养状况与更长的小腿围有关。一项随机对照试验也显示在抗阻运动基础上，营养补充有助于增加老年患者小腿围和改善活动能力[27]。《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》指出运动和营养治疗是防治肌肉衰减综合征的有效手段。因此，关注长寿老人过低小腿围，并用适当的运动和营养手段进行干预，有助于预防活动依赖、促进活动自理。此外，钟祥地区长寿老人的上臂围和小腿围均明显低于土耳其开塞利地区的85岁及以上老人[28]，这可能是钟祥地区长寿老人多生活在农村，而开塞利为城市，两者间存在人种、饮食习惯等差异所致。

综上所述，钟祥地区长寿老人活动能力较好，预防骨折及视力、听力、认知功能障碍和健康饮食有助于长寿老人活动自理。小腿围在长寿老人认知功能与活动自理间、营养状况与活动自理间均存在部分中介效应，这提示干预过低小腿围有助于避免部分由认知功能、营养状况下降引发的活动依赖。本研究采用横断面设计导致因果关系说服力有限，未来还需纵向研究进一步验证。