超声引导上臂中段神经阻滞对前臂改良穿支皮瓣V—Y治疗患者术后肢端运动功能恢复的影响

吴瑞华　蔡晓斌　王传光

[摘要] 目的 探討超声引导上臂中段神经阻滞对前臂改良穿支皮瓣V-Y治疗患者术后肢端运动功能恢复的影响。方法 选择2015年2月～2017年8月在丽水市中心医院和遂昌县人民医院择期行前臂改良穿支皮瓣V-Y治疗患者84例，采用随机数字表法将其分为A、B两组（n=42）。A组采用两点法行超声引导上臂神经阻滞；B组采用一点法超声引导锁骨上臂丛神经阻滞。术中监测并记录两组患者在不同神经支配区域药物阻滞起效时间、感觉、功能恢复时间、肩和肘关节运动恢复时间以及术后患者满意度、不良反应等。 结果 两组患者术中、术后均未发生严重不良反应，但在注药后30 min患者VAS评分、注药后超声定位神经阻滞成功率以及术后患者满意度评价方面，A组与B组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在超声定位神经阻滞穿刺操作后起效时间、术后患者肘关节及肩关节运动功能恢复时间方面，A组与B组比较差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者在感觉功能恢复时间上比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 超声引导上臂神经阻滞能较大限度保留肩关节、肘并节的运动功能，提高患者的满意度。

[关键词] 超声；上臂；神经阻滞；穿支皮瓣；运动功能

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）12-0023-05

Effect of ultrasound-guided upper arm middle segment nerve block on the recovery of limb motor function of patients receiving V-Y modified forearm perforator flap

WU Ruihua1 CAI Xiaobin2 WANG Chuan'guang3 FU Qunwen1 WU Zhenhua3 WU Lingfeng2

1.Room of Ultrasound B， Suichang County Peoples Hospital in Zhejiang Province， Suichang 323300， China； 2.Department of Hand Reconstruction Surgery， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 3.Department of Anesthesiology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided upper arm middle segment nerve block on the recovery of postoperative limb motor function of patients receiving V-Y modified forearm perforator flap. Methods From February 2015 to August 2017， 84 patients receiving selective V-Y modified forearm perforator flap who were treated in Lishui Central Hospital and Suichang County People's Hospital were selected. The patients were divided into two groups according to the random number table（n=42）. Group A was given two-point method for ultrasound-guided upper arm nerve block； group B was given one-point method for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Drug block onset time， senses， and functional recovery time in different areas of nerves， shoulder and elbow motor recovery time， as well as postoperative patient satisfaction and adverse reactions in the two groups of patients were intraoperatively monitored and recorded. Results There were no serious adverse reactions in both groups during operation and after operation. However， there were statistically significant differences in VAS scores 30 min after injection， the success rate of ultrasonic localization nerve block after injection， and evaluation of postoperative patients' satisfaction between group A and group B（P<0.05）. There were statistically significant differences in onset time after puncture of ultrasonic localization nerve block， and the recovery time of elbow joint and shoulder joint function after operation between group A and group B（P<0.05）； however， there was no statistically significant difference between the two groups in the recovery time of sensory function（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided upper arm nerve block can retain the motor function of the shoulder joint and elbow joint to a greater extent and improve patients' satisfaction.

[Key words] Ultrasound； Upper arm； Nerve block； Perforator flap； Motor function

近年来，在治疗骨创伤性疾病过程中通过采用自体游离皮瓣移植术，为患者的术后康复发挥了重要的作用[1]，手术中常以神经阻滞麻醉用于改良穿支皮瓣V-Y手术患者，但该方法不仅阻滞上肢感觉神经[2]，同时还会阻滞上肢的运动功能，导致术后患者的活动和手功能恢复时间延长，延长了患者的住院时间，降低了患者的满意度，甚至还可因麻醉效果不良而导致术后患者疼痛不适，以及术后移植部位发生皮瓣缺氧、缺血等问题[3，4]。为解决此类问题的发生，自2015年起丽水市中心医院联合遂昌县人民医院通过采用超声定位神经阻滞方法，为前臂改良穿支皮瓣V-Y手术的患者实施外周神经阻滞，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2017年8月在丽水市中心医院和遂昌县人民医院开展改良穿支皮瓣V-Y治疗上肢远端创面的患者84例，要求所有手术以上肢远端为创伤部位。采用随机数字表法将入选的患者分为两组，将超声引导下上臂中段两点穿刺法行神经阻滞组确认为A组；采用超声引导锁骨上臂丛神经阻滞组确认为B组，每组42例。本研究经丽水市中心医院和遂昌县人民医院伦理委员会批准，所有参与研究的患者术前均签署知情同意书。术前两组患者在性别、年龄、手术时间、术中出血量上比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[5] ①无局麻药过敏史；②患者上肢远端伴有不同程度肌腱、血管神经损伤，伴有骨骼外露以及皮肤组织缺损；③注射部位无感染；④无语言障碍或精神疾病史；⑤凝血功能正常；⑥皮肤缺损面积最大限制在6.75 cm2，最小为3.52 cm2；⑦手术时间不大于190 min。

1.2.2 排除标准 ①伴有上肢长期慢性疼痛；②相同部位既往已行相类似手术治疗；③伴有严重心、肺、肝、肾代谢异常并伴有严重疾病者；④精神异常或有抑郁症者；⑤出凝血时间异常或伴有血液系统疾病者；⑥不愿意接受外周神经阻滞治疗者；⑦阻滞未成功，术中更改为全麻者。

1.3 方法

1.3.1 基础操作 参与研究的患者均在入手术室并保持安静后采用美国SONSITE公司生產的超声仪实施定位操作，并设定超声频率为6～15 MHz，实施神经阻滞定位以引导穿刺。所采用的药物盐酸左旋布比卡因针（批号170712CA）以及右美托咪定针（批号171102BP）均由江苏恒瑞医药股份有限公司生产。所有患者均提前开放健侧肢体前臂静脉，在实施超声定位及麻醉操作前均行指脉搏血氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）、无创血压（BP）监测，同时静脉给予右美托咪定针1 μg（kg·min）辅助镇静诱导，于15 min内微泵注完诱导剂量后，再以0.6 μg/（kg·min）的速度维护术中患者的镇静[6]。两组患者均在取仰卧位的条件下实施操作，操作前常规对所有患者手术一侧的上臂实施消毒、铺巾后，再将超声检测机的探头用无菌袋进行覆盖，确保操作部位无菌。

1.3.2 A组操作方法 采用两点进针穿刺定位法。第一点操作方法：患者取仰卧位后，将患侧手臂垂放于一侧近腹部，于患侧上臂中下1/3交界处用超声探头进行定位，分别定位肱二头肌、肱三头肌在超声检测到类圆形高回声时，根据影像学表现将其定位为桡神经分支处，将探测到梭形高回声的区域定位为肌皮神经皮支，穿刺针则在超声探头外侧平面内刺入上臂，分别在探测到的两根神经周围注射5 mL浓度为0.375%盐酸左旋布比卡因[7]。第二点操作方法：将手臂姿势调整呈行军礼状，以利于显示肱骨管的位置。在患侧上臂的中上1/3交界处用超声探头进行探测，相当于在肱骨肌管位置进行检查，依次定位贵要静脉、肱动脉，再定位前臂内侧皮神经、正中神经、尺神经后。进针点选择在超声探头的外侧平面内穿刺进针，同时在正中神经、尺神经和前臂内侧皮神经三根神经的周围注射0.375%盐酸左旋布比卡因5 mL。

1.3.3 B组操作方法 采用经典的锁骨上臂丛神经阻滞方法为神经阻滞方式，首先将超声探头紧贴锁骨并平行置于锁骨上区域，定位并扫描所对应的神经区域，并在获得锁骨上的超声图像后，在探头外侧平面内将穿刺针刺入指定区域，可以让穿刺针在超声仪上获得完整显像，同时逐步调整穿刺方向，并直达神经所在位置点上。并先后在锁骨上臂丛神经的腹侧和背侧分别注射0.375%的盐酸左旋布比卡因25 mL以完成锁骨上臂丛神经阻滞。

1.4 术后处理

为减轻患者术后的疼痛问题，允许两组患者在术后每天分两次口服200 mg塞来昔布胶囊进行镇痛辅助，连续使用3～5 d。如果VAS评分>3分，可口服100 mg曲马多。术后所有患者均送麻醉后恢复室进行观察，根据浙江省麻醉质控中心麻醉后恢复室评定标准，在达到离室要求后，可送回病房继续治疗。

1.5监测内容

术中严格监测并记录超声定位成功后，从注药完毕到阻滞成功的这段时间，即患者神经阻滞后的起效时间。记录自注药完毕到术后患者体会疼痛的时间，即为术后患者感觉功能恢复时间。记录从注药完毕至术后能进行肩关节和肘关节运动，或是关节功能恢复正常的时间，即为患者术后关节运动功能恢复时间。术中、术后所有患者均在注药后30 min内每隔2 min针刺手术区域皮肤，以评估神经阻滞后的临床效果。通过采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行效果评价，若VAS评分=0则确认患者的区域神经阻滞成功。

1.5.1 VAS评分法[8] 在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。根据患者自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛程度。轻度疼痛值为（2.57±1.04）分，中度疼痛值为（5.18±1.41）分，重度疼痛值为（8.41±1.35）分。

1.5.2 患者满意度评价[9] 采用10分制计算，0分为非常不满意，5分为一般满意，10分为非常满意。

1.6统计学方法

所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理。正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以[n（%）]表示，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分与患者满意度评价比较

两组患者通过超声定位神经阻滞穿刺操作后，A组患者在注药后30 min的VAS评分（1.25±0.15）分；B组患者注药30 min后VAS评分（4.80±1.01）分，有2例患者因不能满足手术条件，术中更改为全麻完成手术。两组患者在术后均未发生严重不良反应，差异无统计学意义（P>0.05）。在注药后超声定位神经阻滞成功率上比较，组间差异有统计学意义（P<0.05）。在术后患者满意度评价上，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者在不同神经支配区阻滞后起效时间比较

两组患者在超声定位神经阻滞穿刺操作后起效时间上，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者在术后感觉恢复与关节运动功能恢复情况比较

两组患者在感觉功能恢复时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组在术后患者肘关节及肩关节运动功能恢复时间方面，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

显微外科中穿支皮瓣转移技术近年来已成为皮瓣移植技术的最新技术，改良法小腿穿支皮瓣V-Y治疗肢体远端创面，对静脉淤血、皮瓣远端坏死等并发症预防具有较好的临床效果[10]，临床开展应用较多。手术中为提高手术患者的周转，降低患者的住院费用等，临床上主要采用神经阻滞法为此类患者实施麻醉操作，既往这一操作需要具有较好工作经验的麻醉医师实施操作方能定位成功，否则不仅影响临床麻醉效果，还影响麻醉质量，患者术后满意度不高[11]。

随着近年来可视化麻醉技术的不断发展和进步，超声引导在神经阻滞应用后不仅麻醉效果好，术后镇痛理想，而且副作用小，得到了很多专家的认可，使超声定位下神经阻滞成为一种重要的麻醉手段。臂丛神经主要由C5～8以及T1脊神经前支组成，在锁骨上窝的水平排列紧密，主要是支配上肢運动和感觉，麻醉时只需要较小剂量局麻药就可以取得较为满意的臂丛阻滞效果[12]，是上肢手术麻醉常用方式，但是该部位的神经阻滞后可影响术后患者的臂、肘、腕等部位的运动功能，不利于患者术后运动功能的恢复。特别是采用异感定位穿刺的操作方法，安全性也是普遍受到关注，如臂丛阻滞后发生气胸、局麻药中毒等[13]。

但近年来研究认为超声引导穿刺可对臂丛神经及其毗邻结构显像，相比异感定位及神经刺激仪定位更为准确，操作风险显著降低[14]。同时还可以很好地观察局麻药围绕臂丛神经扩散，有效避开附近血管及重要组织结构，显著提高了外周神经阻滞的临床麻醉效果[15]。另外，Roy M等[16]报道提示，超声探头频率在10～14 MHz时，不仅可以清楚显示臂丛神经结构及周围组织结构，能减少血气胸的发生[17]，所以本研究中采用6～15 MHz超声频率进行臂丛神经阻滞。

研究证实[18]，不同定位方式对上肢进行神经阻滞的同时，术后并发症减少，麻醉效果的优良率则显著增加，术后患者的满意度评价也随之增高。由于锁骨上臂丛神经集中，其神经较为粗大，神经束之间有众多的隔膜和脂肪，对局麻药的扩散会造成一定的影响[19]。本研究主要采用超声定位的可视化技术，在上臂中下1/3水平，大致在肱桡肌的起始部位实施阻滞桡神经。特别是在上臂中上1/3交界处水平肱骨管位置，这个神经鞘内只有1根神经通过，可在超声引导下行单个皮肤点阻滞。在此处进行穿刺行桡神经阻滞，能有效避免肱三头肌、肘肌（伸肘）、部分肱桡肌（屈肘）的肌支以及肩外展时腋神经所支配的三角肌阻滞。而上臂中段发出的周围神经分支较细，容易被局麻药物浸润。通过超声引导上臂中段采用2个部位实施神经阻滞对肘部屈伸、肩关节外展运动功能影响较锁骨上等高位臂丛神经阻滞小，并于阻滞后30 min后行阻滞效果评价，防止局麻药未能发挥最大效能时进行效果测定。结果认为超声引导上臂中段神经阻滞起效时间较锁骨上臂丛神经阻滞方法操作时间显著缩短。

本研究中B组2例患者在行尺侧神经阻滞后30 min时麻醉效果VAS评分超过（5.2±1.5）分，不能满足手术条件，改为全麻完成手术。考虑系因患者神经变异，具有相关性，故个别患者容易发生屈肘功能和前臂后侧阻滞不完善的问题。这与术中使用超声引导可以实时观测穿刺针的进针路径、清晰显示胸膜深度和周围血管、更好地避免气胸与血管损伤的发生具有较大的相关性。通过超声引导上臂中段神经阻滞后，对患者的运动功能影响小，术后患者舒适，更有利于患者早期恢复，增加患者的满意度。相对于锁骨上臂丛神经阻滞，具有可保留上肢部分运动功能的优势，两组患者在术后感觉功能恢复时间以及在肘关节及肩关节运动功能恢复时间上，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。可见通过上臂外周神经阻滞可保留患者腕关节的活动度，促进患者术后关节运动功能的恢复[20]。相对于锁骨上臂丛神经阻滞更适用于前臂患者手术的麻醉，能为肘部以下前臂改良穿支皮瓣V-Y治疗术提供良好的手术条件。

综上所述，超声引导上臂肱骨管处以及上臂中下段阻滞桡神经分支和肌皮神经皮支的麻醉方法，相对于高位臂丛神经阻滞能较大限度保留肩关节、肘关节的运动功能，提高患者的满意度。该操作方法可以很好适用于肘部以下前臂所有外科手术麻醉，并能为改良穿支皮瓣V-Y治疗患者术后肢端运动功能恢复提供良好的手术条件。

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（收稿日期：2018-01-18）