超声引导下神经阻滞在腹部手术中的研究进展

李玉洁 曲宁

腹部手术的手术量之大，种类之多，使得麻醉医生在术中及术后的麻醉管理中所面对的问题也很多。其中有效缓解疼痛对任何接受手术治疗的病人来说都是至关重要的，疼痛管理的主要目标是尽量减少药物剂量，以减少药物的副作用，同时仍能提供足够的镇痛作用。治疗疼痛的方法有很多种，包括各种药物(如阿片类与非阿片类)、不同给药途径(如口服、静脉、肌肉、椎管内及局麻药)等[1]。目前联合应用不同作用机制的药物和(或)镇痛的多模式镇痛技术已广泛应用于麻醉镇痛，随着超声在麻醉中的发展应用，神经阻滞也已成为多模式镇痛的关键环节[2,3]。除了提高恢复质量外，有效的镇痛还可以减少应激反应，改善失眠、焦虑、恐惧、忧郁等不良情绪，可以为腹部手术患者提供术中及术后镇痛，加速患者康复，在术前应用神经阻滞可以明显减少了术中及术后阿片类药物的用量，不但避免阿片类药物的不良反应如术后恶心呕吐、头晕、瘙痒和呼吸抑制，还可以促进肠蠕动，提高患者麻醉满意度，缩短住院天数，减少患者经济负担，消除或至少将疼痛降低到最低程度，加速愈合过程，推进 ERAS理念[4]。超声引导下的神经阻滞可以直接准确显示局麻药液注射的最佳部位，有助于避免血管意外和神经损伤，此外，通过监测局部麻醉剂的扩散可以减少所需的局部药液的容量，减少局麻药中毒风险。因此，在超声引导下，持续观察局部麻醉剂的分布情况，可提高局部麻醉或周围神经阻滞的有效性和安全性，直视操作还可以缩短神经阻滞的实施时间，从而促进局部麻醉中超声引导的常规应用。超声引导的神经阻滞因操作简单、损伤小、阻滞效果好等优点被普遍接受，尤其是对老年及麻醉承受差的患者更加适用。由于腹部手术术后产生的疼痛是多因素的，其严重程度取决于手术创伤程度、麻醉技术和患者的生理、心理、情绪和社会文化特征而不同，麻醉医生应该根据患者和手术情况来选择合适的神经阻滞方式，下面就通过解剖和操作方式介绍几种常用的神经阻滞以及其适用的手术。

1 腹横肌平面阻滞

1.1 解剖描述 腹横肌平面阻滞(transverse abdominal plane block，TAPB)是最早最广泛应用于腹部的神经阻滞，腹壁共有四对肌肉组成，前壁是腹直肌和其后方紧邻的腹横肌筋膜，侧壁从深到浅三层分别是：腹横肌，腹内斜肌，腹外斜肌。腹横肌位于腹前壁最内层，自上而下起自第7～12肋软骨内面(与膈肌肌齿相互交错)、胸腰筋膜前层、髂嵴前部、腹股沟韧带外侧1/3，为腹部阔肌中最深和最薄者。腹壁的神经支配来源于胸腰椎神经前支(T6～L1),其中T6～T11为胸腹神经，T12为肋下神经，L1为髂腹神经和髂腹股沟神经。胸腹神经是T6～T11脊髓神经的前支，分为外侧皮支和前侧皮支。外侧皮支走形在靠近肋骨角的腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管平面上，穿过腹外斜肌和腹内斜肌后支配皮肤。前侧皮支同样出现在直肌鞘的外侧缘，它穿过腹直肌后支配皮肤。它们支配脐到肋缘之间前外侧腹壁的肌肉和皮肤。肋下神经是T12脊神经的前支，其走行与胸腹神经相似，终止和外侧皮支相似，它支配脐和腹股沟韧带之间的前下侧腹壁的肌肉和皮肤。髂腹神经和髂腹股沟神经是L1脊神经前支的终支[5]。支配前腹壁的神经走行于侧腹壁腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局麻药，可以阻滞前腹壁神经，能产生良好的腹壁区域镇痛,就是我们所说的TAPB。目前有更多的研究表明，该阻滞方法可为假定的内脏或混合性躯体和内脏来源的疼痛提供有效的镇痛[6]。在尸体研究中已证明肋缘下注射后神经受累最大，平均5.5条神经(T7～T12)，T10和T11在所有入路的阻滞中都有参与。腋中线注射次之，平均有3.75条神经受累，T10～L1与T11和T12密切相关，部分髂下神经受累。腰三角注射平均累及3条神经(T10～L1)，包含全部T12为和部分T11[7,8]。TAPB目前已经被研究的非常成熟，不仅能为腹部手术患者提供术中及术后镇痛，还可以治疗慢性疼痛和癌痛[9]。

1.2 临床操作

1.2.1 肋缘下入路TAPB:传统的肋缘下TAPB就是将局麻药物平行于肋缘注射到腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层。改良后的肋缘下TAPB是采用一点进针多点注射的方法将局麻药物注入人体。在我们的实践中，所有操作在消毒铺巾后进行，使用平面内进针，选用高频线性探头，使用20G静脉注射套管针，推药前先注射2 ml 0.9%氯化钠溶液确认位置。患者取仰卧位，从剑突下开始扫描，首先识别高回声的腹白线(图1)，沿肋缘向两边扫描可以识别腹直肌，它通常比其他肌肉暗(回声较低)，由一圈高亮的鞘膜包绕，沿着肋缘继续向下扫描时，可以看到明显的三层肌肉(图2)。解剖位置确定后，持针沿肋缘方向向外侧进针到达腹横肌平面(由外向内低二层到第三层肌肉之间)，然后在注入局麻药物，局部筋膜被药液撑开后，针头继续向两边移动并注入药液，是腹横肌平面形成水分离平面，在一定超声范围内，针头不用抽出皮肤，直到针头所能达到的腹横肌平面范围被药液充满，再找下一个进针点[10]。最后从剑突下到髂嵴形成水分离面。可适用中上腹部的手术，包括腹腔镜胆囊切除术手术、胃癌手术等[11-13]。

图1 RA：腹直肌，两侧腹直肌之间的白色高回声就是腹白线，超声探头如左上图置于剑突下方

图2 EO：腹外斜肌，IO：腹内斜肌，TA：腹横肌，探头如图放置可明显看到三层肌肉

1.2.2 腋中线入路腹TAPB:患者取仰卧位，为了方便操作可让患者手举过头顶，将超声探头放置在髂嵴和肋缘之间的前外侧腹壁上，能从超声图像上清晰的分辨出三层肌肉，固定探头，针从垂直腋中线平面进针后先向前内侧位置向前推进，到达腹横肌平面后，再注入所需的局麻药，同样的方法在向后外侧位置向前推进进针，此过程中针头不会重新进入皮肤，最后使注射局麻药形成水分离平面。与肋缘下入路TAPB相比就好像平卧位的TAPB被分为前侧和后侧两个部分，不同的是，此次入路更靠近后方，阻滞的神经分布于中下腹部，所以多可适用于中下腹部的手术,包括剖宫产等妇产科手术[14]。

1.2.3 petit 三角入路TAPB:早在2001年Rafi[15]提出就是这种petit三角入路的腹横肌平明阻滞，三角形的底部为腹内斜肌，前部为腹外斜肌后缘，后部由背阔肌的下缘组成。患者取平卧位，双手举过头顶，可在患者腰部放置一个楔形垫子方便操作，将超声探头放在petit 三角区可明显分辨三层肌肉组织，固定探头后将局麻药物注入腹横肌平面内，最后使局麻药液沉积在腰三角区，在此处走形的肋间下神经、髂腹神经和髂腹股沟神经会得到阻滞。这种最早入路方式仍在沿用。并且在下腹部横切口手术后，行petit三角入路可能是一种更好的延长镇痛的方法。经过荟萃分析证明，此种方式入路的TAPB作用时间明显长于前两种入路的TAPB。适用手术包括疝修补术、腹腔镜结直肠癌根治术等[16,17]。

表1 TAPB不同入路方式的比较

2 腰方肌阻滞

2.1 解剖描述 腰方肌阻滞(Quadratus Lumborum Block，QLB)是2007年由Blanco[18]提出的一种可以为腹壁提供镇痛和麻醉的腹干阻滞。腰方肌位于后腹壁脊柱两侧，其内侧有腰大肌，其后方有竖脊肌，二者之间隔有胸腰筋膜，将局麻药物注入这层筋膜内就是我们常说的QLB。腰方肌起于髂嵴内侧，外侧部肌纤维向上附着于12肋下缘的内侧半，内侧部的肌纤维向内上分别通过4个小肌腱连 于1～4腰椎的横突。可见肋下神经从内侧上端入肌，1～3腰神经前支发出分支从腰方肌内侧入肌支配该肌。该肌血液供应由腰动脉、髂腰动脉和肋下动脉提供，血供多与支配该肌的神经一起入肌。尽管该方法与petit 三角入路TAPB有相似之处，但由于靶点更背侧，且局部麻醉药的潜在头端扩散可到达椎旁间隙，因此其作用范围被认为比TAPB更大，包括肋下神经、髂腹神经和髂腹股沟神经[19]。神经经过的胸腰椎筋膜(Thoracolumbar Fascia,TLF)是一个由融合的腱膜和筋膜层组成的复杂的管状组织，分前中后三层，包裹着从胸椎延伸到腰椎的背部肌肉，所以注入腰方肌的局麻药物可能进入椎旁间隙，从而达到对腹腔脏器的镇痛作用。对该阻滞的第一个描述与TAPB相似，就是在Petit 三角的后方进针，然后在腰方肌的前外侧边缘注射局麻药物，Blanco和McDonnel随后根据不同的入路途径将这种方法称为“QLB-Ⅰ”，以区别于在腰方肌后注射的另一种“QLB-Ⅱ”方法。Børglum等描述了另一种方法，即“QLB-Ⅲ”，其中针头穿过后外侧肌和腰方肌在后前部轨迹中前进，并在腰方肌的前部进行注射，并与腰大肌邻接[20,21]。

2.2 临床操作

2.2.1 QLB-Ⅰ:也称前入路QLB，是指将局麻药物注入腰方肌的前外侧。患者取仰卧位，可在腰部放置楔形垫，将探头横向放置在髂嵴和肋后缘的肋缘之间。在此位置，最先确定腰椎棘突和横突的位置，图像表现为骨性间断高亮的强回声影和后方低回声，神经根从横突根部的位置发出，然后再确定位于椎旁的竖脊肌，再将探头横向移动以识别位于竖脊肌和背阔肌下方的腰方肌。然后，可将探头稍向后移动，以观察腰方肌的前外侧边缘和两个腹壁肌肉的腱膜(图3)。确定位置正确后再注入局麻药物，能观察到局部筋膜层被局麻药液撑开[22]。

图3 ES：竖脊肌，QL：腰方肌，TP：横突，PM：腰大肌，探头放置如左上小图所示

2.2.2 QLB-Ⅱ:此入路方式是将局麻药注入腰方肌的后侧，患者取侧卧位或坐位。以横突尖端的高回声影作为主要的注射替代终点标记，在皮肤上触诊和标记髂骨头缘和腰椎棘突。超声探头置于横向椎体正中方向，约3厘米侧向横突。首先将探头向头侧或尾侧移位，以识别横突和毗邻的腰方肌。然后将针从超声探头的内侧端插入平面内，并在平面内横向推进，进入腰方肌和腰大肌之间的腹水间平面，然后注射局麻药液[22]。

2.2.3 QLB-Ⅲ:是指将局麻药注入之腰方肌和腰大肌之间的筋膜层，也就是前TLF。患者取侧卧位或坐位，将超声探头横向放置在后腰部的横突位置。如上所述识别出腰方后，在平面内和探头内侧刺入20G静脉注射套管针，并通过腰方肌从后向前推进。当针头位于横突上方时进行水分离，直到针头穿过腰方肌。这将有助于识别肌肉平面并到达前TLF。肾脏离腰方肌很近，腰方肌与肾周脂肪组织和肾筋膜后层分离。局麻药物注射在腰方肌和前TLF之间的肌筋膜平面，靠近腰大肌，在那里也可以感受到层穿透的触觉。用穿刺针行水分离术可避免进入腹腔或肾周。见表2。

表2 QLB不同入路方式比较

3 腹直肌后鞘阻滞

3.1 解剖描述 腹直肌后鞘阻滞(quadratus lumborum block，RSB)多适用于腹部正中切口的手术。腹直肌位于腹前壁正中线两侧，被包埋于腹直肌鞘内，为上宽下窄的带状多腹肌，左右腹直肌内侧以腹白线相隔，自上而下被3～4个横行的腱划(致密结缔组织索)分隔，腱划与腹直肌鞘前壁紧密愈合，起防止该肌收缩时移位的作用。腹直肌上端起自第5～7肋软骨前面和胸骨剑突，下端止于耻骨上缘(耻骨结节与耻骨联合之间)。支配腹直肌的神经为T6～LI脊神经的前支，这些神经在腹前外侧壁行于腹内斜肌与腹横肌之间，在进入腹直肌后鞘之前形成神经丛，然后经过腹直肌后鞘，常在腹直肌的中外1/3连接处入肌。将局麻药注入腹直肌后鞘的神经走形部位可以得到很好的阻滞效果。

3.2 临床操作 患者取仰卧位，将超声探头置于剑突下，由上向下进行扫描，首先识别出位于腹部正中位置的高回声腹白线，紧挨着其两侧的腹直肌呈现低回声的肌肉组织，占据从正中到锁骨中线的位置，周围有一圈强回声的腹直肌鞘的筋膜向后延伸直到腹横肌平面(图4)，穿刺针需要穿过腹直肌到达腹直肌后鞘注射局麻药物，前文提到神经走形在腹直肌的中外1/3处，所以我们建议将局麻药物从腹直肌中间(1/2处)将局麻药物注入。也可采用一点进针多点注射的方式，是药液充满腹直肌后鞘。根据手术切口的位置，选择双侧麻醉区域，适用于全部正中切口的腹部手术，包括脐疝修补术、子宫切除术、胃癌根治术等[23-25]。

图4 RA：腹直肌 高亮回声的腹直肌鞘，其后鞘一直延伸到腹横肌平面，探头可如图放置

4 竖脊肌阻滞

4.1 解剖描述 竖脊肌阻滞(erector spinae plane block，ESPB)是一种针对脊神经腹支、背支和丛支神经阻滞的新手段。因为竖脊肌贯穿于整个背部，所以可以根据手术切口的位置选择不同的阻滞平面。竖脊肌下起骶骨背面，上达枕骨后方，充填于棘突与肋角之间的深沟内，肌束向上，由内向外逐渐分为并列的3个纵行肌柱。外侧为髂肋肌(分为腰髂肋肌、背髂肋肌、项髂肋肌)；中部为最长肌(分为腰背最长肌、颈最长肌头最长肌)：内侧为棘肌(分为胸棘肌、颈棘肌、头棘肌)。分别止于肋骨肋角下缘，颈椎和胸椎横突、颞骨乳突及颈椎和胸椎棘突。其中以最长肌最强大，棘肌最为薄弱。竖脊肌受全部脊神经后支支配。很多时候竖脊肌的受伤往往会造成神经剧烈疼痛。有尸体研究，局麻药注射后，麻醉药液显示在几个皮肤阶段水平上向头部和尾部延伸，在胸椎神经腹侧和背侧分支的起始处，而没有扩散到椎旁间隙[26]，这就说明ESPB仅可用于皮肤镇痛，对腹腔内脏器的镇痛效果较差，对于开腹手术不能单纯用ESPB还需联合其他镇痛方式。之前的一些病例研究和临床随机对照研究报告称， ESPB在不同的腹部手术、胸部手术、乳房手术和脊柱手术后提供镇痛。ESPB导致内脏和躯体神经纤维的阻滞，这使得ESPB成为腹部手术的一项极好的手段。当ESP阻滞在较低的胸椎水平时，局麻药溶液显示向前延伸并进入胸椎旁间隙[27]。最早此方式首先报道用于胸神经病理性疼痛和急性术后疼痛，后来发现其术后镇痛也有较好的效果[28]。

4.2 临床操作 患者取坐位或侧卧位，移动超声探头找到相应的腰椎棘突(腹部手术应很据切口位置选择)，图像上依然呈高亮的骨性强回声，向外移动2.5～3 cm找到横突处,可观察到又外向内依次为皮肤、皮下组织、背阔肌、竖脊肌(图5)，一手固定超声探头，一手拿穿刺针穿过竖脊肌，针头触及到横突时，注入局麻药物竖脊肌深部。在腹水间平面的竖脊肌之间注射局麻药物可用于腹部手术的术后切口镇痛。操作一般是双侧进行的[29]。 适用于胆囊切除术、胃癌根治术、肝叶切除术、胸腔镜下肺叶切手术等[30]。

图5 ES：竖脊肌 TA:横突 探头位置如左上角小图所示，将局麻药注入竖脊肌下方，横突上方

自从超声被引用到麻醉中来，其引导的神经阻滞技术就开始飞速的发展，本文介绍的这几种腹部神经阻滞都可以很好的减少术中及术后阿片类要的用量，从而减轻了阿片类药物的不良反应，静息和动态疼痛评分，术后48小时内镇静发生率较低。增加患者术后满意度，缩短下床时间和出院时间。这种方法可以在术前、术中和术后进行，我们更倾向于手术前使用，注重在手术结束时拔管前的阻滞表现，以提高术后镇痛效果。根据手术切口类型的不同，可以单侧或双侧进行。文章中介绍的用2 ml 0.9%氯化钠溶液确认位置可能会造成局麻药物浓度稀释，但可以避免局麻药物注入肌肉造成的血药浓度升高，具体利弊还需更多的临床实验研究。我们发现由于手术切口的位置可能会涉及到水分离平面，造成药液流失稀释，是否会减轻阻滞效果仍需要更多的临床实验研究。超声引导的神经阻滞需要熟练剖和技术才能成功，这篇文章的目的就是介绍解剖关系和临床技术的细节。只有熟悉解剖，熟悉神经走形，将局麻药物注入到神经走形的地方而不是单纯的注入筋膜层才能达到更好的阻滞效果。超声引导的神经阻滞阻操作简单、损伤小、阻滞效果好等优点被普遍接受，尤其是其在超声引导下的神经阻滞操作，增加了阻滞的成功率，术中术后的多模式镇痛，明显减少了阿片类药物的用量，提高患者麻醉满意度，缩短住院天数，推进 ERAS理念，超声引导的神经阻滞将会成为每一位麻醉医生的必备技能，还有更多新型的阻滞方式如阔筋膜平面阻滞、腰椎三角横筋膜平面阻滞[31]等待着我们共同学习。