重症患者组织标本病原微生物分析

姜健 张芳 赵鑫宇 甄根深 王冠 翁以炳

我国不同地区和不同医疗机构的重症医学单元的病原微生物谱往往不一致，在同一个重症医学单元在不同时期获得的同一种病原微生物的表型可能也并不一致，因而其毒力、临床形式也不一样。我们在此总结分析了取自我院2019年1～6月因重症感染在我科治疗的患者的阳性病原微生物耐药表型，以期有助于我们深入认识重症感染患者感染发生、发展和转归的机制，并对抗微生物的使用提供指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1至6月首都医科大学附属北京潞河医院初始入院在重症医学科、有感染征象的患者95例，收集患者的人口学特征，包括性别、年龄、体重指数等指标。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准：①有临床感染表现；②符合急性炎症反应综合征的标准；③下呼吸道感染者入院时已行人工气道的建立；④病原微生物培养呈阳性。

1.2.2 排除标准：①心脏骤停患者；②严重肝功能障碍(Child-Pugh C级以上)患者；③行血液透析或床旁肾替代治疗患者；④内分泌及代谢病患者；⑤恶性肿瘤或患有自身免疫异常的患者。

1.3 研究方法 本研究为单中心、前瞻性、观察性研究。采集前述指标的所有结果、录入Excel表格，合并表格后出现数据异常者由第三人复核病历原始资料纠正。

1.4 统计学分析 应用SAS 9.4统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共收集符合纳入标准样本数95例，其中，男64例，女31例；年龄58～88岁，平均(64±13)岁。平均体重指数(24±6)kg/m2；感染原因：下呼吸道及肺部感染35 例、胃肠穿孔术后17 例、胸部外伤术后10 例、腹部外伤术后12 例、混合性外伤术后21 例。

2.2 组织标本送检情况 来自95例样本的有效组织标本共2 803份，555份有阳性结果，阳性率为19.9%。见表1。

表1 组织标本送检情况

2.3 各种组织标本培养微生物类型及例数 各类型的组织标本培养阳性的细菌共11种，分别为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德氏菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、屎肠球菌和大肠杆菌。在本研究的时间段内送检标本阳性最多的依次为痰液、尿液和全血；常见的5个菌种依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌和洋葱伯克霍尔德氏菌。痰组织标本中阳性微生物例数最多，为373份，穿刺液标本获取的阳性例数最少，为1例。总体而言，铜绿假单胞菌仍是本次收集组织样本分析获取的最多菌属(共182份)，大肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌最少(分别为7份和11份)。见表2。

表2 各组织标本培养微生物类型及伤数 份

2.4 病原微生物耐药表型总体情况

2.4.1 铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa,PA)：分别在痰、尿、全血、伤口拭子、穿刺液共检出182例。对这些PA检测提示-β-内酰胺类药物的耐药表型占比最低，其次为四环素类和氨基糖苷类药物。甲氧苄啶/磺胺类药物基本全部呈现出耐药，多肽类和喹诺酮类出现耐药表型的比率则约为50%。见表3。

表3 铜绿假单胞菌耐药表型占比分析 %

2.4.2 鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii,AB)：在痰、尿、全血、支气管灌洗液、分泌物、胸水、腹水标本中检出86例。这些AB对受试的氨基糖苷类、β-内酰胺、喹诺酮类、四环素类和甲氧苄啶/磺胺类抗微生物药呈现出明显的耐药，仅多肽类药对来自全血、尿的AB尚表现出一定的敏感性。见表4。

表4 鲍曼不动杆菌耐药表型占比分析 %

2.4.3 肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae,KP):KP仅在痰、尿标本中检出，共23例。β-内酰胺对来自于痰、尿标本的AP敏感性最好，氨基糖苷、四环素类药则表现出耐药表型占比最高，甲氧苄啶/磺胺和喹诺酮则介于前述两者之间。见表5。

表5 肺炎克雷伯菌表型占比分析 %

2.4.4 肺炎克雷伯杆菌亚种(klebsiella pneumoniae subsp,KPS):KPS在痰、尿、全血、支气管灌洗液、引流液、伤口拭子、胸水、腹水标本中共检出60例，多肽类抗生素对其耐药表型占比最低，波动于0～35.9%；其次为β-内酰胺类，耐药表型占比<30%。喹诺酮类和氨基糖苷类耐药表型占比33.3%～66.7%，四环素类则对KPS基本耐药。见表6。

表6 肺炎克雷伯杆菌亚种耐药表型占比分析 %

2.4.5 粪肠球菌(enterococcus faecalis,EF):EF在尿、全血标本中共检出15例，其对β-内酰胺、糖肽类、大环内酯类/林可酰胺类、喹诺酮类、对-甲氧苄啶/磺胺类耐药表型占比总体为50%，而EF对氨基糖苷、恶唑烷酮，四环素类则基本全部耐药。见表7。

表7 粪肠球菌耐药表型占比分析 %

2.4.6 洋葱伯克霍尔德氏菌(burkholderia cepacian,BC):BC在痰、尿、全血、导管中检出53例，对氨基糖苷类、β-内酰胺类、喹诺酮、四环素、甲氧苄啶/磺胺均表现出高占比的耐药表型。见表8。

表8 洋葱伯克霍尔德氏菌耐药表型占比分析 %

2.4.7 表皮葡萄球菌staphylococcus epidermidis，SE):SE在全血、分泌物、胸水标本中共检出12例，对糖肽类、大环内酯类/林可酰胺类、喹诺酮类、甲氧苄啶/磺胺、恶唑烷酮耐药占比波动于38.9%～50%；而对氨基糖苷，β-内酰胺类、利福霉素、四环素类药耐药表型占比则>50%，最高为100%。见表9。

表9 表皮葡萄球菌表型分析 %

2.4.8 屎肠球菌(enterococcus faecium，EF):EF在尿、全血、腹水中共检出56例，对氨基糖苷类、糖肽、大环内酯类/林可酰胺类、恶唑烷酮、喹诺酮类、甲氧苄啶/磺胺耐药表型占比约50%。EF对β-内酰胺、四环素类则呈现完全耐药。见表10。

表10 屎肠球菌表型占比分析 %

2.4.9 嗜麦芽窄食单胞菌(stenotrophomonas maltophilia,SM)：SM在痰、引流液中共检出11例，对喹诺酮和甲氧苄啶/磺胺均明显耐药，仅引流液培养的SM(1例)对喹诺酮未见耐药表型。见表11。

表11 嗜麦芽窄食单胞菌表型分析 %

2.4.10 大肠杆菌(escherichia coli,ES)：ES在痰、尿、腹水中共检出7例，对氨基糖苷、β-内酰胺、四环素类药耐药表型波动于70%～100%；而对喹诺酮类和甲氧苄啶/磺胺的耐药表型占比为30%～60%。见表12。

表12 大肠杆菌耐药表型分析 %

2.4.11 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus,SA)：SA在痰、尿、全血共检出25例，对氨基糖苷、β-内酰胺、糖肽、大环内酯类/林可酰胺类、喹诺酮类、利福霉素的耐药表型占比波动于25%～44%；而对恶唑烷酮和四环素的耐药占比接近100%；对甲氧苄啶/磺胺的耐药表型占比介于上述两者之间。见表13。

表13 金黄色葡萄球菌耐药表型分析 %

2.4.12 奇异变形杆菌(proteus mirabilis,PM)：PM在痰、尿、伤口拭子中共检出28例。 对β-内酰胺、多肽类耐药占比最低(<20%)；PM对喹诺酮类和甲氧苄啶/磺胺的耐药表型占比约在50%；氨基糖苷和四环素类对PM的耐药表型占比最高，波动于80%～100%。见表14。

表14 奇异变形杆菌表型分析 %

3 讨论

全球范围内细菌对抗生素的耐药日趋严重，我国是耐药比较严重的国家之一，各种多重耐药菌流行率高[1]。特别是重症医学单元内的患者易被多种病原微生物侵袭而致病，且常合并两种、甚至多种微生物的混合感染，同时这些微生物往往对多种类别的药物耐药、特别是对一些初始抗微生物药物选择错误或反复发生感染的患者，导致治疗非常困难[2-6]。在这些病原微生物中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌在重症医学科较为多见，原因主要为它们均具备多重耐药机制，如产生耐药酶、药物作用靶位的改变、药物外排泵形成、外膜蛋白减少缺失或突变、耐药基因的传递等；且分布广泛，有较强的黏附力；重症医学科患者病情危重，多种疾病并存．机体免疫力低下，广谱抗生素长期应用，气管插管、中心静脉置管等有创操作多，从而极易优势生长而导致感染。因此，需要注意通过系统总结本地区和本单位内的微生物流行病学特点来指导相应药物的使用，以提升局域经验性抗生素使用的准确性，而不能简单地参考其他区域内的细菌谱。

我们通过总结我院2019年上半年在我科治疗的患者组织学样本检测结果，可以看出95例患者组织样本培养阳性最多的铜绿假单胞菌(主要源自呼吸道和泌尿道)，其次为鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌亚种(二者来源与铜绿假单胞菌相似)，其他依次为屎肠球菌、洋葱伯克霍尔德氏菌(源自呼吸道、全血、泌尿道)、奇异变形杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠杆菌(主要源自呼吸道、泌尿道、全血)。可以看出，本研究获得的阳性微生物以革兰氏阴性菌比例较多，这与国内的一些研究报道相似[7-8]。本文的资料提示，在阳性病原微生物结果获得前，β-内酰胺类药是经验性治疗较为稳妥的一个选择(总体耐药表型占比较低，适宜除洋葱伯克霍尔德菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌外其他病原菌)。当β-内酰胺类药不适宜用于患者时，氨基糖苷类和喹诺酮类药物在本研究的结果中提示可以作为备选来使用，特别是氨基糖苷类药，相对而言总体耐药表型占比更低，适应性更好。多肽类、糖肽类、四环素类和磺胺类药则仅对特定和极少数的病原菌敏感，因此宜作为病原体明确后再应用为好。

再有，我部获得的这些阳性微生物菌谱与国内外研究[9-23]相比，既有相近、也有不同，例如我部排名前三的细菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌亚种，这三者的耐药表型也最丰富，在抗生素的选择上也面临很多困难。屎肠球菌是一个比较特殊的情况，在我部的微生物学检出率较高，检出标本类型以全血和尿为主，对部分氨基糖苷类和磺胺药、以及全部的糖肽类敏感，而对全部的β-内酰胺类呈现耐药，因此提示在我部考虑屎肠球菌感染时需首先选用糖肽类药物为宜，待药敏结果呈现后在更换为窄谱抗生素。

最后，值得注意的是痰、尿、全血的阳性检出率仍普遍较低、而如支气管灌洗液、导管、引流液、伤口拭子等标本的阳性检出率则较高，提示获取阳性结果的可靠途径仍有赖于有创或半有创的获取组织标本方法。