TATME对直肠癌患者Th1/Th2及肠道菌群的影响

邓超 冷蔚 方仕旭 马勇

直肠癌为消化系统常见恶性肿瘤类型，近年来受膳食结构转变及不良生活习惯形成等诸多因素影响，导致疾病发生率持续增高，对患者身心状态及生命健康威胁极大[1-3]。外科手术为临床治疗直肠癌的重要措施，传统腹腔镜根治术可取得一定效果，但需于下腹作5～8 cm小切口，其可能会成为术后肿瘤医源性扩散及切口感染的潜存诱因，且在骨盆狭窄、肥胖患者中操作难度较大，易造成环周切缘阳性[4-6]。随着腔镜技术不断进步，经自然腔道内镜手术应用价值逐渐得到临床广泛关注，经肛全直肠系膜切除术(TATME)不仅能解决骨盆狭窄、肥胖等增加手术难度的问题，且创伤更小，安全性较高[7-9]。但TATME仍属侵袭性治疗方式，可对机体免疫功能及肠道菌群状态造成损伤，影响术后机体功能康复。基于此，本研究选取我院直肠癌患者102例，分组探讨TATME应用价值，以期为临床提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年4月我院直肠癌患者102例，随机分为研究组与对照组，每组51例。2组性别比、年龄、体重指数(BMI)、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径等临床资料均衡可比(P>0.05)，且本研究经我院伦理委员会审批通过。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=51

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准:①符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[10]中直肠癌诊断标准；②临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；③无全身转移或远处转移；④知晓本研究，签署同意书；⑤肿瘤直径≤4 cm。

1.2.2 排除标准:①合并其他良恶性肿瘤；②术前存在慢性腹泻病史；③术前1周存在急性腹泻病史；④术前1周发生感染征象(WBC>10×109/L、体温>37.5℃)；⑤一般状况较差，存在重度营养不良；⑥存在肾肝等脏器器质性病变；⑦研究期间失访者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:采取传统腹腔镜手术，气管插管全身麻醉，取头低足高截石位，经五孔法建立操作平台，置入腹腔镜，探查肿瘤大小、位置、解剖关系，腹主动脉前剖开后腹膜，逐次对乙状结肠系膜及肠系膜下血管、直肠系膜实施游离，肿瘤下缘约2～5 cm切断直肠，于肿瘤上缘约5～8 cm切断乙状结肠，参照肿瘤大小于下腹作小切口，经塑料膜对切口实施有效保护，经切口取出肿瘤；实施结肠与直肠端端吻合，清洗盆腔，常规搁置引流管。

1.3.2 研究组:采取TATME，气管插管全身麻醉，取头低足高截石位，充分扩肛，经拉钩悬吊、拉开肛门，肛门窥镜直视下于距肿瘤下缘1 cm、距闭合处下缘约1 cm 经可吸收线实施全层荷包缝合，封闭直肠；直肠右侧后壁离断部位置入单孔穿刺套管，构建人工气腹，气腹压维持于12～14 mm Hg，经套管放入腔镜；直肠后壁经超声刀切开，显露骶前及直肠系膜间无血管间隙，左右分离、离断直肠侧副韧带，逐次分离直肠阴道隔、直肠膀胱隔，沿Denonvilliers筋膜潜面自下向上分离，进入腹腔，贴附直肠固有筋膜，沿直肠后方继续游离向近端，至肠系膜下动脉，清理根部淋巴结与脂肪组织，肠系膜下动脉结扎处理，继续游离乙状结肠系膜(游离过程中注意保护输尿管及下腹神经)，经肛门拖出已游离肠段，单孔穿刺器取出；距肿瘤约5 cm钳夹离断肠管，取出标本，于近端中置入圆形吻合器钉座，明确无肠管扭曲荷包缝合固定，搁置引流管，实施直肠、结肠端端吻合。

1.4 观察指标 (1)统计2组围术期状况，手术时间、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、术中失血量、引流管拔除时间、首次下床活动时间、住院时间。(2)术后1个月统计2组肛门功能优良率，评估排便时间、排便次数、感觉功能、控制能力、便意，各项依据0～2分进行3级评分，分值范围0～10分，≥9分为优，6分≤评分<9分为良，4分≤评分<6分为可，评分<4分为差，治疗优良率=(优+良)/总例数×100%[11]。(3)统计2组手术前后肠道菌群，经无菌便盒采集患者新鲜粪便2～3 g，取0.5 g加入4.5 ml无菌0.9%氯化钠溶液进行稀释，取50 μl混合液接种于选择性培养基上，培养需氧菌及厌氧菌，经VITEK-AMS全自动微生物鉴定系统实施细菌鉴定。(4)统计2组手术前后Th1/Th2，抽取血液样本，经IMK2-Lymphocyte试剂盒分离外周血内淋巴细胞，采取贝克曼库尔特公司MoFlo Astrios EQ超高速流式分选系统测定Th1、Th2，计算Th1/Th2比值。(5)统计2组并发症。(6)随访12个月统计2组生存率。

2 结果

2.1 围术期状况 研究组手术时间、淋巴结清扫数目、肛门排气时间与对照组间无显著差异(P>0.05)，研究组术中失血量少于对照组，引流管拔除时间、首次下床活动时间、住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期状况比较

2.2 肛门功能优良率 研究组肛门功能优良率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肛门功能优良率比较 n=51,例(%)

2.3 肠道菌群情况 术前2组乳杆菌、拟杆菌、双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌水平间无显著差异(P>0.05)，术后第1天研究组乳杆菌、拟杆菌、双歧杆菌水平高于对照组，肠杆菌、肠球菌水平低于对照组(P<0.05)，术后1周研究组乳杆菌、拟杆菌、双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌水平与对照组间无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 2组肠道菌群情况比较

2.4 Th1/Th2 术前2组Th1、Th2、Th1/Th2间无显著差异(P>0.05)，术后第1 d研究组Th1、Th1/Th2水平高于对照组，Th2水平低于对照组(P<0.05)，术后1周研究组Th1、Th2、Th1/Th2与对照组间无显著差异(P>0.05)。见表5。

表5 2组Th1/Th2比较

2.5 并发症 研究组并发症发生率(3.92%)低于对照组(15.69%)(P<0.05)。见表6。

表6 2组并发症比较 n=51,例(%)

2.6 生存率 研究组失访2例，对照组失访3例，且研究组术后6个月、9个月生存率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术后12个月生存率高于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 2组生存率比较 例(%)

3 讨论

外科手术为直肠癌重要治疗措施，传统腹腔镜术式虽能实现低位保肛，但针对肥胖、骨盆狭小患者，术中相关操作难度较大，直肠系膜不完整切除率及环周切缘阳性率较高[12-14]。而TATME为近年来得到广泛应用的手术类型，其自肛门入路实施直肠前切除，可于直视下准确离断直肠肿瘤下缘，且自下至上对直肠系膜实施游离，可解决腹腔镜下操作困难这一不足，不仅能保证环周切缘阴性，且能保证肛门功能[15-17]。相关研究指出，TATME手术可彻底显露、保护盆神经丛，对术后肛门功能产生保护作用，故术后尿潴留、性功能障碍等发生率较低[18,19]。

本研究采取TATME治疗直肠癌发现，研究组手术情况优于对照组，肛门功能优良率高于对照组，而并发症发生率低于对照组，表明相较于传统腹腔镜手术，TATME可减少直肠癌手术创伤，术后肛门功能优良率较高，而并发症较少，安全性具备保证。分析其原因主要在于：TATME仅改变手术入路，通过在盆筋膜脏层壁层间游离、完整切除直肠系膜，可减少手术创伤、取得良好效果；TATME术式自肿瘤远端实施游离，可避免传统腹腔镜术式难以显露远端直肠系膜的不足，准确界定肿瘤下缘，提升切缘阴性率，保证手术根治性。同时，TATME手术中，经自然腔道将术中标本取出，避免传统腹腔镜术式经小切口取出时引起切口感染的风险，且能降低切口种植所致医源性肿瘤扩散风险[20,21]。相关学者指出，TATME于直视下切断肿瘤远端肠管，可保留肛门中括约肌，且术中精准定位Toldt间隙、沿腹主动脉游离，可避免损伤下腹下神经丛及盆腔神经丛，利于术后肛门功能恢复，加之该术式无需作腹部切口、狭窄盆腔内操作难度较小，可进一步避免损伤盆丛神经影响术后功能恢复[22,23]。此外，相较于传统腹腔镜术式，TATME打破传统自上至下的系膜处理方式，沿骶前自然曲度自下至上切除直肠全系膜，对Denonvilliers筋膜实施逆行分离，不仅能减少手术创伤，且能避开Denonvilliers远端富血管，从而减少术中失血量，并为手术提供清晰术野，保证手术治疗安全性及有效性[24,25]。

此外，TATME虽具有创伤小等优势，但仍属侵袭性治疗方式，手术创伤、术中失血和麻醉等致使机体处于应激状态，神经-内分泌所介导适应性反应致使内脏血管痉挛、血流动力学及肠道血流灌注等异常，此类因素可对肠道微生态平衡产生损坏作用，以致菌群移位、菌群失调、肠道功能紊乱、肠黏膜屏障受损[26]。正常状态下，肠道菌群分布于消化道内，但肠道黏膜发生组织损伤后，黏膜上皮通透性增大，可造成细菌移位，最终引起肠道菌群失调[27]。同时，手术创伤所致应激反应还可影响机体免疫功能，而CD4+辅助性T细胞为参与机体免疫反应的重要细胞，包括两种类型(Th1、Th2)，Th1/Th2间平衡状态为维持机体免疫功能正常的关键。正常机体中，Th1细胞功能占据优势，可大量分泌免疫相关细胞因子，发挥细胞免疫功能，若机体遭受创伤，则严重应激反应可打破Th1/Th2间平衡，致使Th2细胞功能亢进，大量合成免疫抑制性细胞因子，出现Th1/Th2漂移，而Th1/Th2漂移状态下肿瘤细胞呈逃逸状态，极易发生局部复发及远处转移[28]。而本研究结果表明，术后第1天研究组免疫功能指标及肠道菌群指标水平优于对照组，表明TATME治疗直肠癌，在减少手术侵袭性操作对免疫功能及肠道菌群造成的影响方面更具显著优势，利于术后机体功能及早康复。本研究还对直肠癌患者术后生存状况进行探究分析，结果表明，术后9个月、12个月研究组生存率均高于对照组，提示TATME还能降低疾病病死率，利于改善疾病预后效果，促使疾病良好转归。

综上所述，采取TATME治疗直肠癌创伤小，且对患者机体免疫及肠道菌群损害小、恢复快，肛门功能优良率较高，还可提升患者生存率，且并发症发生率较低，具有安全性。