肋间神经阻滞对胸腔镜下肺叶切除术患者血清Cor、Ang Ⅱ、ET-1的影响与安全性分析

杨景先，王侦伟，陈晓峰，杨卓涛，曾维波

（饶平县人民医院1.肿瘤科；2.麻醉科，广东 潮州 515700）

开胸术过程中由于胸腔与体外相连，易诱发气胸的发生，影响患者的预后改善；另外，胸腔内的大血管组织较多，而且又存在心脏、肺脏等重要的脏器，开胸术易损伤重要脏器，而胸腔镜手术采用摄像技术和高科技手术器械装备相结合，只需在胸部开微小切口即可完成胸内复杂手术，具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，但由于术后疼痛严重，仍需给予镇痛干预[1]。静脉自控镇痛为临床上常用的术后镇痛方式，可有效控制患者疼痛反应，但其操作繁琐，且术后易引起患者嗜睡、便秘，效果尚不理想。肋间神经阻滞是利用探头产生极低的温度，将探头作用于神经末梢，使髓鞘变性失去传导疼痛介质的功能，达到止痛的目的[2]。本研究旨在探讨肋间神经阻滞对经胸腔镜下肺叶切除术患者血清皮质醇（Cor）、血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）、血管内皮素（ET-1）的影响与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将饶平县人民医院2017年1月至2020年1月收治的66例胸腔镜下肺叶切除术患者分为对照组与观察组，各33例。对照组患者中男性19例，女性14例；年龄27～66岁，平均（42.79±4.71）岁；疾病类型：原发性非小细胞肺癌28例，肺空洞并曲菌球形成3例，炎性假瘤2例。观察组患者中男性20例，女性13例；年龄26～64岁，平均（42.75±4.67）岁；疾病类型：原发性非小细胞肺癌29例，肺空洞并曲菌球形成2例，炎性假瘤2例。两组患者一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]中的相关诊断标准者；符合胸腔镜肺叶切除术适应证者等。排除标准：重要脏器功能障碍者；语言交流障碍者；慢性疼痛病史者等。患者或家属对本研究知情同意，且经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均于手术前肌肉注射0.1 g苯巴比妥钠注射液（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50021536，规格：1 mL∶0.1 g）。对照组患者术后接受静脉自控镇痛方案，手术结束前采用枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298，规格：10 mL∶0.5 mg）15 μg/kg 混合氯化钠溶液稀释至120 mL进行静脉自控镇痛，输注速度为2 mL/h，锁定时间为30 min。观察组患者实施肋间神经阻滞，在关闭胸腔前，分别选择开胸切口处肋间、其上其下两处肋间、术中用于放置胸腔引流管的肋间和其下一处肋间，总共5处肋间，在所选5处肋间的上肋骨下边缘距离肋椎关节外6～8 cm处，由壁层胸膜向外侧方向，于每个肋间间隙各注射5 mL 0.375%的盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178，规格：10 mL∶100 mg）进行神经阻滞。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术毕（T1）、术后12 h（T2）、术后 24 h（T3）、术后 48 h（T4）的视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]评分，满分10分，分值越高代表疼痛反应越严重。②比较两组患者术前（T0）、T3、T4时的血清Cor、Ang II、ET-1水平，分别采集患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min转速离心5 min，取血清，采用放射免疫法检测。③比较两组患者术后并发症发生情况，包括肺炎、肺不张、胃肠道不适、嗜睡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以()表示，行t检验；多时间点计量资料比较采用重复方差测量；计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 与T1时比，两组患者T2、T3、T4时的VAS评分均先升高后降低，观察组在T2、T3时显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者VAS评分比较()

表1 两组患者VAS评分比较()

注：与T1时比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 T1 T2 T3 T4观察组 33 2.12±0.24 2.93±0.32*2.65±0.31*2.21±0.26对照组 33 2.10±0.23 3.46±0.37*3.29±0.34*2.24±0.28 t值 0.346 6.224 7.991 0.451 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05

2.2 血清Cor、Ang Ⅱ、E-1水平 与T0时比，两组患者T3、T4时血清 Cor、Ang Ⅱ、ET-1 均先升高后降低，观察组在各时间点均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者血清Ang Ⅱ、Cor、ET-1水平比较()

表2 两组患者血清Ang Ⅱ、Cor、ET-1水平比较()

注：与T0时比，*P＜0.05。Cor：皮质醇；Ang Ⅱ：血管紧张素Ⅱ；ET-1：血管内皮素 -1。

组别 例数 C o r(m m o l/L)T 0 T 3 T 4观察组 3 3 3 4 1.5 2±2 5.3 6 3 6 8.7 5±2 8.6 7* 3 5 1.2 5±2 7.3 1*对照组 3 3 3 3 9.4 9±2 6.3 4 4 6 5.6 8±3 0.7 8* 4 3 2.7 4±2 9.5 1*t值 0.3 1 9 1 6.2 3 7 1 1.6 3 3 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5组别 例数 A n g Ⅱ(n g/m L)T 0 T 3 T 4观察组 3 3 8 7.6 1±3.4 2 9 1.4 5±5.3 4* 5 1.7 8±3.7 9*对照组 3 3 8 7.5 8±3.3 2 9 6.4 2±6.3 2* 7 6.4 1±4.4 2*t值 0.0 3 6 3.4 5 1 2 4.3 0 1 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5组别 例数 E T-1(p g/m L)T 0 T 3 T 4观察组 3 3 1 2 4.5 4±8.3 2 1 3 0.7 5±9.4 3*1 2 4.2 5±9.3 6对照组 3 3 1 2 4.4 3±8.3 0 1 3 9.6 2±9.7 1*1 3 1.7 4±9.5 2*t值 0.0 5 4 3.7 6 4 3.2 2 2 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5

2.3 并发症 观察组患者术后并发症总发生率为3.03%，显著低于对照组的18.18%，两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

近年来胸腔镜手术已成为临床诊疗中必不可少的手段之一，其具有创口小、恢复快、安全性高等优势，但术后由于肋间神经损伤，患者在咳嗽、呼吸时，会使胸壁不断运动，加上胸腔闭式引流管的刺激，术后会有剧烈疼痛，这将对患者的呼吸功能造成影响，引发肺部感染、肺不张等并发症的发生[5]。静脉自控镇痛为临床上常用的术后镇痛方式，其具有止痛及时的优点，在临床上应用普遍，但该镇痛方式不易控制，麻醉平面高时，易出现呼吸抑制，可引起嗜睡、便秘、尿潴留等并发症，使临床应用受到限制[6]。

肋间神经阻滞能够促使肋间神经髓鞘与轴突水肿变性，阻滞痛神经传导，同时，麻醉药物罗哌卡因能够通过升高患者神经动作电位的阈值来延缓神经冲动的传导，降低患者体内细胞动作电位升高的速度，最终发挥阻断患者神经冲动产生和传导的作用，降低疼痛反应，减少不良反应的发生[7]。本研究结果显示，观察组患者在T2、T3时VAS评分显著低于对照组，两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义，提示肋间神经压榨可有效缓解经胸腔镜下肺叶切除术患者的术后疼痛，且安全性高。

由于手术创伤刺激传入大脑后可引起下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴、交感 - 肾上腺髓质系统异常兴奋，引起机体产生应激反应，交感神经系统兴奋后会分泌大量Cor、Ang Ⅱ、ET-1，其均是反映机体应激反应的敏感指标。肋间神经阻滞超前镇痛减少了引起疼痛的伤害性刺激进入中枢神经系统，有效地避免了中枢的疼痛敏化，在一定程度上抑制交感神经兴奋，另一方面罗哌卡因可以阻断通过脊神经根传入中枢神经的疼痛信息，降低应激反应[8]。本研究结果显示，观察组患者T3、T4时血清Cor、Ang Ⅱ、ET-1水平均显著低于对照组，提示肋间神经压榨可有效降低经胸腔镜下肺叶切除术患者应激反应。

综上，肋间神经阻滞可有效缓解经胸腔镜下肺叶切除术患者的术后疼痛，降低应激反应，安全性良好，值得临床应用与推广。