手法松解治疗创伤或手术后轻型膝关节僵直的疗效观察

赵 允，胡文晋，陆 军，王爱国

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

膝关节僵直常见于膝关节创伤或手术后患者，各种创伤原因造成膝关节周围骨折及韧带等组织结构损伤、长期制动或手术后缺乏系统的康复训练，引起膝关节周围粘连而导致屈曲活动和功能受限［1］。有研究将关节僵直以不同的纳入标准分为I 型（轻型）和II 型（重型）［2］。目前对于该病的不同治疗方式不同学者持不同的意见，主要包括保守治疗（功能锻炼、物理治疗、药物等）和手术松解治疗。本研究旨在观察手法松解对创伤或手术后轻型膝关节僵直的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本研究共纳入轻型膝关节僵直患者46 例（48 膝），男34 例（36 膝），女12 例（12 膝）；年龄27～45 岁，平均（36.40±4.26）岁；左膝25 例，右膝23 例；创伤后支具或石膏长期制动致膝关节僵直18 膝，骨折术后6 膝（髌骨骨折术后2 膝、股骨髁骨折术后1 膝、胫骨平台骨折术后3 膝），关节镜下韧带修复或重建术后11 膝（前交叉韧带重建术后8 膝、侧副韧带重建术后1 膝、内侧髌股韧带重建术后1 膝、多韧带重建术后1 膝），半月板修复术后3 膝，膝关节关节炎关节镜清理术后10 膝（痛风性关节炎术后2 膝、类风湿性关节炎术后1 膝、色绒炎2 膝、骨性关节炎术后5 膝）。本研究经我院伦理委员会批准，全部患者知情同意。

1.1.2 轻型膝关节僵直诊断标准 创伤或手术后导致膝关节僵直持续3～24 个月；X 线片显示非骨性僵硬；膝关节活动度30°～70°；伸膝装置完整，髌骨活动度基本正常，股四头肌未完全纤维化；患者有强烈恢复关节功能的愿望。

1.2 治疗方法

对于轻型膝关节僵直患者，予髌骨和膝关节及其周围软组织恰当的手法推拿，配合患者主动锻炼进行康复治疗。推拿操作以下肢抖法、推、揉、、拨等手法为主。手法操作勿太过或不及，切忌过猛用力，以免加重或形成新的损伤和粘连。推拿手法分为4 个步骤进行：①下肢抖法：患者平卧、放松。医者双手握住患者后踝部，稍微以臂力为主，做连续、快速、小幅度的上下抖动，使膝关节有松动感和整个下肢产生舒松感。每天1 次，每次3～5 min，旨在松弛膝关节及其周围肌肉群，增加患者舒适感。②拨推揉髌骨：下肢抖法操作后，医者双手拇指指腹用力拨动髌骨及其周围组织，然后拇、食指夹持髌骨内、外缘，并推揉髌骨左右上下活动。每天1 次，每次3～5 min，旨在舒经活络，松解髌骨周围粘连组织。③ 揉关节周围肌肉群：患者仰卧位，医者小鱼际尺侧缘 法施于膝关节前、内、外侧周围肌肉群，揉法施于前、内、外侧主要穴位，包括梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴等。然后嘱患者取俯卧位，法施于腘窝周围肌肉群，揉法施于膝关节后侧主要穴位，包括委中、委阳、阳谷、阴谷、阿是穴等。操作频率120～160次/min，每天1 次，每次5～10 min，旨在疏通经络、宣通气血。④拨揉屈伸膝关节：患者平卧，医者一手拇指指腹分筋拨离膝关节周围肌肉群起止点，其余4 指掌面拨揉腘窝周围，用另一手握住小腿下部，一边拨揉，一边缓慢、持续有力地屈曲膝关节，待局部发热，使周围粘连组织有撕裂声时停止治疗，切忌粗暴。每周被动推拿屈曲增加30 °，每天嘱患者主动屈伸锻炼2～3 次。治疗以1 个月为1 个疗程，连续观察2 个月及以上观察疗效。

1.3 指标观察

观察患者治疗前后膝关节活动度、HSS 膝关节评分、膝关节Lysholm 评分以及膝关节IKDC评分变化情况。美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgeryneescore，简称HSS 评分)主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、膝关节不稳定性等6 个方面。膝关节Lysholm评分内容分为跛行、绞索、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限，简单、明了、直接、全面地评述了患者的局部功能。国际膝关节文献委员会膝关节评估分( the internationa1 knee documentation committee kneeuation form，简称IKDC 评分)全面评价了膝关节系统的主观症状和客观体征。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件进行统计学分析。计数资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究治疗随访3～24 个月，平均（16.51±4.32）个月。膝关节活动度治疗后较治疗前明显升高（P＜0.01），差异有统计学意义。膝关节功能HSS 功能评分、膝关节功能Lysholm 评分以及膝关节功能IKDC 评分治疗后较治疗前均有明显升高（P＜0.01），差异有统计学意义。结果见表1。

3 讨 论

正常的膝关节活动依赖于关节周围肌肉群、滑膜、关节囊、半月板、韧带等良好顺应性的软组织正常滑动。膝关节僵直主要是创伤或手术后因软组织粘连等导致滑动机制的异常而使膝关节活动和功能受限。而且，不恰当早期系统康复训练和患者依从性差都可能导致膝关节僵直的风险［3］。Lindenfeld TN 等［4］研究发现膝关节创伤或手术后开始康复的时间与康复疗效具有明显相关性。膝关节僵直粘连部位存在于关节内和关节外，而大部分膝关节僵直同时存在关节内和关节外因素［5-6］。其中，关节外粘连以股四头肌、股二头肌、腘绳肌等挛缩和纤维粘连病变最为重要；关节内粘连以损伤关节制动等引起的关节内出血和炎症，浆液纤维素性渗出在髌上囊、髌股间室、胫股间室、内外侧间沟等形成牢固的纤维粘连为主。以上病理改变都可能破坏膝关节的正常顺应性和滑动机制，影响正常活动而导致膝关节僵直。

中医学将膝关节僵直归属于“痹证”和“痿证”范畴。《类证治裁·痹证》：“正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”痹证之为病，系之于气血、经脉、筋膜、关节及肌肉。经脉破损,气滞血瘀,可致筋膜肌肉粘连、萎缩，膝关节僵硬而屈伸不利，发为痹证。《医宗金鉴·痿痹辩似》：“痿痹之证，今人多为一病，以其相类也，但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有别也。”痹证日久，由于关节疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩，发为痿证。

表1 治疗前后膝关节活动度及膝关节功能评分比较 ±s（ ）

表1 治疗前后膝关节活动度及膝关节功能评分比较 ±s（ ）

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目前对于膝关节僵直的治疗方法较多，王振虎等［7］利用关节镜及小切口联合松解治疗关节内外粘连引起的膝关节僵直取得了良好的疗效。安海洙等［8］认为创伤后膝关节僵直松解术联合CPM能有效防止再粘连，可以尽快恢复到满意活动范围。许多研究也证实，推拿手法康复是治疗膝关节僵直的有效措施［9-10］。

采用推拿手法，通过被动和主动功能锻炼，康复治疗轻型膝关节僵直，不仅起到消肿、解痉、活血止痛的作用，而且可以舒筋、松解粘连、通利关节。被动功能锻炼能宣通散结、松解粘连，使紧张僵硬的组织恢复正常，促进关节活动度和功能的恢复；主动功能锻炼，能改善膝关节局部患处气血灌流，有利于损伤组织的修复［11］。现代医学研究证实了推拿手法对于膝关节僵直患者的作用和疗效［12］。首先，推拿手法通过对韧带、滑膜等软组织的空间结构进行微调，在一定程度上改善膝关节内部组织的顺应性，从而改善关节活动度。其次，推拿手法一方面可以使膝关节周围淋巴管内多余的水分及杂物排出而消除局部炎症；另一方面，可以提高痛阈，缓解疼痛。此外，推拿手法通过力学作用于关节和肌肉,提高了骨骼肌细胞的代谢，刺激外周神经，提高了患者的本体感受器功能。最后，推拿手法可以通过主、被动活动训练，防止肌肉萎缩，增强肌力，其中以股四头肌最为重要。王念宏等［13-15］发现局部推拿手法可提高股四头肌肌电募集水平，从而延缓肌肉疲劳，增加股四头肌力量，防止股四头肌萎缩。

我们对于轻型膝关节僵直患者采用推拿手法保守康复治疗，取得了良好的效果。本研究中治疗随访平均16.5 个月，膝关节活动度平均增加（60.51±5.51）°，膝关节功能HSS 评分、Lysholm 评分及IKDC 评分治疗后较治疗前均得到明显改善。推拿手法相对于手术疗法、膝关节功能训练器（continuous passive motion,简称CPM 机）治疗方式具有患者容易接受、费用低、操作简单灵活等优点，但是对于病程较长、病情严重的重型膝关节僵直患者，建议配合手术或其他治疗方式。

本研究还存在一定的局限性，没有设置对照组，单纯对比治疗前后膝关节改善情况，还有我们可能对纳入治疗患者的治疗和随访时间均有所差异，可能导致研究结果不够十分准确。