双侧上肢训练对脑卒中病人上肢运动功能的影响

张凯歌，周 波，黄 幸，吕阳婷，樊欢欢，曹克刚

脑卒中各种功能障碍中以运动功能障碍常见，据统计，超过85%的病人发病后出现不同程度的上肢功能障碍[1]，由于上肢运动模式精细复杂，如肩、肘、腕等大关节均具有较高的自由度，与日常生活活动密切相关，因此，上肢功能的康复对病人生活质量产生深远影响。脑卒中发病后6个月及以上，33%～66%的病人仍存在上肢运动功能障碍，约12%的病人上肢功能可完全康复[2-4]。运动疗法是治疗脑卒中后肢体功能障碍的常用方法，相关研究显示，早期高强度、多模式、重复性、任务导向性的运动疗法促进脑部可塑性并改善功能结局[5-7]，在此基础上采用双侧上肢训练可最大限度地促进运动功能恢复[8]，且贯穿于整体康复过程[9]。本研究观察双侧上肢训练对脑卒中病人上肢运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2019年9月于北京中医药大学东直门医院脑病科及首都医科大学附属北京康复医院中医诊疗康复科就诊的脑卒中病人56例。将符合纳入标准的病人采用随机信封法分为双侧训练组及对照组。双侧训练组28例，男18例，女10例；年龄(67.14±8.55)岁；脑梗死21例，脑出血7例；左侧偏瘫15例，右侧偏瘫13例；病程(59.00±16.01)d。对照组28例，男22例，女6例；年龄(71.57±8.46)岁；脑梗死24例，脑出血4例；左侧偏瘫10例，右侧偏瘫18例；病程(51.79±18.26)d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人或家属均签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 病人为首次发病；脑卒中参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》及《中国脑出血诊治指南》制定的相关诊断标准，并经头颅CT或MRI证实；存在单侧上肢运动功能障碍(Fugl-Meyer上肢部分评分<50分)；生命体征稳定，病情平稳；发病时间<3个月。

1.1.2 排除标准 影像学资料显示多发性病灶，双侧上肢均存在运动功能障碍的病人；既往诊断为脑外伤、颅内肿瘤或其他神经系统疾病；合并重度高血压、糖尿病严重并发症、严重心律失常、心力衰竭、肝功能异常、肾功能不全、恶性肿瘤、重度感染等；合并意识障碍、认知障碍[简易智力状态检查量表(MMSE)评分<20分]或感觉性失语致不能配合的病人；患侧肢体存在严重疼痛或痉挛(Ashworth分级≥2级)，关节活动受限，不能完成指定康复动作病人；存在血栓脱落风险较高的病人；存在乙醇或药物滥用的病人。

1.2 治疗方法 除内科常规治疗及针对其他功能障碍的康复治疗外，同时给予上肢康复训练：床旁康复及力量训练，床旁训练包括关节被动活动及推拿约20 min，上肢力量训练约30 min，每日1次，每周5 d，共治疗4周。两组关节进行被动活动且均对患侧治疗；推拿疗法及上肢力量训练，对照组仅对患侧上肢进行治疗，双侧训练组则健侧与患侧同时进行治疗。

1.2.1 床旁训练

1.2.1.1 关节被动活动 肩关节：病人取坐位，康复师一手托患侧上臂肱三头肌肌群，另一手托前臂，使肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，进行肩关节内旋、外旋运动，持续时间为1 min；之后肩关节前屈、后伸交替运动，持续时间为1 min。上述运动幅度以病人不出现疼痛为度。肘关节、前臂：病人取坐位、卧位均可，卧位最佳，康复师给予肘关节屈伸训练，治疗1 min，之后将肘关节屈曲90°，靠于体侧，康复师一手扶持肘关节，另一手握持手部，使病人前臂旋前、旋后被动进行交替动作，持续时间1 min。腕、指关节：病人坐位、卧位均可，卧位为佳，康复师一手握持病人前臂，另一手握持手指，进行腕关节屈、伸交替运动1 min，继而腕关节尺侧、桡侧偏运动1 min，之后给予腕关节环形被动运动1 min，整组腕关节动作持续3 min。之后做屈、伸手指运动，持续1 min，被动活动期间注意拇指各方向的被动运动。

1.2.1.2 推拿 采用摇法、拿法、滚法、按揉等，其中摇法等被动活动关节类手法按照关节被动活动方案进行。对照组接受手法侧对侧卧位，双侧训练组取坐位，由两名康复师同时进行，首先采取拿法，自上肢近端肩部斜方肌开始，逐渐向下移至上肢远端，以上肢外侧三角肌、肱三头肌、腕指伸肌肌群为主，由近至远，直至腕关节，往返1次，共3次，持续3 min；采取小鱼际滚法，作用部位、频率、速度同拿法，持续3 min；之后采取搓法，由近至远，直至指端，持续1 min；采取指揉法，点按主穴肩髃、臂臑、手三里、曲池、少海、外关、合谷，每个穴位按揉30 s；最后采取抖法结束治疗。双侧训练组床旁训练需两名康复师同时进行，以避免因康复时间差异造成偏倚，按照既定方案床旁训练20 min。

1.2.2 上肢主动训练 上肢主动训练包括推磨砂板训练、上肢踏板训练及转轮训练。3组动作全部训练结束后需额外给予手指被动放松活动3 min。

1.2.2.1 推磨砂板训练 病人取坐位，根据情况将推磨砂板调至适当角度，患侧上肢抓握磨砂板中央手柄，完成肩、肘、腕部屈伸动作及肩胛骨小幅度内收、外展。双侧训练组需双手同时抓握磨砂板两侧手柄完成动作，持续时间10 min。

1.2.2.2 上肢踏板训练 病人取坐位，肘关节伸展，握持上肢踏板手柄并固定，根据病人肌力及动作完成度设置运动训练模式及参数，包括主动、被动、主被动训练模式，既有助力辅助，又有相应阻力以促进肌力增长，反复摇动踏板，进而完成上肢肘关节、肩关节的交替屈伸动作。双侧训练组需双手同时抓握踏板两侧手柄并固定，双上肢交替完成动作，持续时间10 min。

1.2.2.3 转轮训练 病人取坐位，转盘调整至适当高度，肘关节伸展，手握转盘并固定，初始位置位于转盘左侧或右侧(取决于哪侧肢体受损)，训练时将转盘旋转90°后，归回原位，再向相反方向旋转90°，整套动作需柔和、流畅，从而完成前臂旋前、旋后及肩关节小幅度的外展、内收、屈曲、伸展等。双侧训练组将两手放置转盘左右两侧，并交替完成上述动作，整套动作持续10 min，若上肢力量不足以完成旋转，康复师需予以辅助，使动作尽量达标。

1.3 观察指标 评定两组治疗前后简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢部分(upper extremities motor function test of Fugl-Meyer Movement Assessment，FMA-UE)，共66分，分为近端及远端，包括肩、肘关节的运动模式，即肩、肘、前臂的运动。Fugl-Meyer运动功能评分上肢近端(Fugl-Meyer Assessment of Proximal Upper Extremity，FMA-PUE)，共36分，包括腕关节、手的运动模式，即上肢远端较精细的运动。Fugl-Meyer运动功能评分上肢远端(Fugl-Meyer Assessment of Distal Upper Extremity，FMA-DUE)，共30分。以上每个子项均计为0分、1分、2分。

2 结 果

2.1 两组治疗前后FMA-UE相关评分比较 治疗后，两组FMA-UE、FMA-PUE、FMA-DUE评分均较治疗前改善(P<0.01)，且双侧训练组FMA-UE、FMA-PUE评分改善程度优于对照组(P<0.05或P<0.01)。详见表1～表3。

表1 两组治疗前后FMA-UE评分比较(±s) 单位：分

表2 两组治疗前后FMA-PUE评分比较(±s) 单位：分

表3 两组治疗前后FMA-DUE评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组肘关节伸展评分改善情况比较 双侧训练组肘关节伸展能力均改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组肘关节伸展评分改善情况比较 单位：例

3 讨 论

本研究结果显示，采用结合中医推拿手法的双侧上肢训练能显著改善脑卒中病人上肢运动功能。早期合理的运动康复可修复受损的神经结构及功能，核心机制在于“脑的可塑性”，通常将其作为受损区域神经网络的变化或重塑[9]。因此，合理的康复治疗方案有利于神经功能可塑性的最大化。有研究认为，神经重塑程度与运动训练频率、强度、时间、模式、内容及来自外周刺激与感觉反馈等因素密切相关[10]。基于上述理念，双侧上肢训练要求脑卒中病人在同时间和同空间内，给予健侧与患侧肢体相同的运动模式[8]，并以此为基础，衍生出双上肢功能任务性训练、双上肢机器人辅助训练及带有语音节律提示的双侧上肢训练等[11-13]。临床研究表明，采用双侧上肢训练后病人上肢运动功能、日常生活活动能力、运动控制能力及受损侧皮质区激活程度均优于常规患侧上肢强化运动训练[14-15]，与本研究结果一致。本研究合理的引入中医推拿手法，并探讨双侧训练与中医理论之间的关系。

3.1 双侧康复训练国内外研究现状 Mudie等[16]采用双侧上肢训练治疗12例脑卒中后上肢功能障碍病人，设计了3种双侧运动模式及常规患侧肢体强化运动训练，随机分为4组，经过6～8周训练后，结果发现双侧上肢应用同一运动模式的病人，即采用双侧等动力学训练(bilateral isokinetic training，BIT)病人受损上肢运动功能明显改善，6个月后随访，这种运动功能的改善仍保留。该研究为双侧上肢康复训练理论研究奠定了基础，今后国内外的众多研究中，由于无统一的运动模式、训练强度、重复次数、训练内容、伴随治疗及评价方法，导致结果不同。本研究经双侧上肢训练的病人上肢近端运动功能改善明显，尤其是肘关节伸展。Lee等[8]一项随机对照试验显示，与常规上肢强化训练相比，双侧上肢训练FMA-UE评分升高，且肩外展、肩外旋与肘关节伸展方面，与本研究结果一致。Chen等[17]的一项关于双侧上肢训练的Meta分析显示，综合21项相关研究，双侧上肢训练运动功能的改善优于仅患侧上肢强化训练，且FMA-UE升高，且这种改善与训练量之间无关，进一步佐证了运动功能的改善主要归因于训练类型，即双侧上肢训练。两种训练模式运动表现无差异，分析运动表现要求运动模式精细，需上肢各肌肉、肌群之间的协调配合，同时结果发现，带有任务导向的双侧训练相较于其他双侧训练的运动表现评估有更大的标准差，提示任务导向训练与双侧训练结合可能有利于运动表现的改善。

3.2 双侧康复训练的相关机制 国内有关双侧康复训练的研究较少，结合近几年国内外文献，认为双侧康复训练的可能机制如下。①双侧大脑半球去抑制化：Gandolfi等[18]认为，双侧训练积极影响的潜在机制之一是大脑半球之间皮层内抑制回路改变，从而促进大脑半球对肢体运动功能的影响。Stinear等[19]通过Bi-Manu-Tract(BMT)设备对脑卒中病人进行腕关节背伸运动的重复训练，结果显示，这种训练对腕部伸肌的运动皮质区相关神经元激活有直接影响，认为通过激活两个半球和重新平衡半球之间的抑制作用，可扩大治疗效果。②躯体控制：与患侧上肢任务训练相比，双侧手臂训练引起更多的躯干肌肉收缩，从而较好地控制近端上肢[12]，同时增加运动强度，可一定程度促进脑源性神经营养因子表达和脑功能重塑[20]。③反馈适应：通过重复密集的双侧运动训练，正常的本体感受作为反馈完成动作信息的输入，激活较多的神经通路，最大程度激发受损区域，促进受损神经元结构及功能重塑[21]。配合神经生理适应可促进脑功能可塑性，帮助恢复病人上肢运动能力[12]。

3.3 双侧康复训练与中医理论之间的关联 中医康复理论建立在整体、辨证思维基础上，由此衍生出整体康复观、辨证康复观等。整体康复观，即中医康复的所有技术、方法及思维需从整体观念出发，充分考虑人体自身脏腑、经络、气血、阴阳的统一性及完整性[22]。中风病人针对受损肢体强化治疗过程中，若能合理利用健侧肢体，充分发挥左侧与右侧、患侧与健侧之间阴阳调整。《素问·阴阳应象大论》记载：“左右者，阴阳之道路也……阳病治阴，阴病治阳，定其血气、各守其乡”[23]。是以整体康复观为基础，实现左侧与右侧、健侧与患侧，乃至阴和阳的协调统一。《灵枢·官针》记载：“远道刺者，病在上，取之下……巨刺者，左取右，右取左。”提及的“远道刺”“巨刺”皆是基于这种理论的针刺方法[24]。其中左病取右、右病取左的治疗方法是建立在整体、辨证思维基础上，与双侧康复训练的兼顾健侧肢体辅助作用具有相似之处，差异在于表达方式，即中医采用具有中医特色的针灸疗法，结合经络学说，主要来自外周刺激，而双侧康复训练是以病人主动运动驾驭健侧躯体与受损肢体相互协调，其理论内涵值得深一步探讨。

3.4 本研究的特点及不足 本研究在双侧上肢主动训练基础上，合理引入具有中医特色的推拿手法，结合现代康复与中医康复操作方法及理论，研究结果显示，双侧上肢训练可有效改善脑卒中病人上肢运动功能，且与常规受损肢体强化训练相比，上肢运动功能改善程度明显，这种改善程度主要体现在上肢近端的运动功能，具体运动模式以肘关节伸展为主。分析原因：①本研究要求上肢训练及治疗方法主要集中在肩、肘关节及前臂，腕、手指关节参与度较低，涉及腕、指关节的治疗主要是任务导向性训练，不在本研究范围内，因此导致上肢远端运动功能组间比较差异无统计学意义；②由于双侧上肢训练可调动更多的躯干肌肉参与，因此对近端肌肉的控制更强，而双侧躯干肌肉共同参与促进较多的神经控制，有利于近端运动功能的重塑；③本研究中双侧训练组在主动训练中由于健侧上肢的辅助作用，动作重复次数相较于单侧上肢训练更多，而强度、重复次数可促进神经元激活、突触再生及脑源性营养因子表达，直接影响脑可塑性，进一步促进神经功能重塑[25-27]。

综上所述，双侧上肢训练可有效促进脑卒中病人上肢运动功能恢复，今后研究仍需进一步探讨双侧上肢训练在运动控制及运动表现等方面是否具有优越性，对改善病人日常生活能力、回归社会工作具有重要的临床意义。考虑病人双侧上肢训练可能大幅增加康复师工作量，因此合理的康复器械治疗将是今后相关工作的重点，如加入人工智能的上肢康复机器人及具备中医特色的智能化康复器械等，对脑卒中的运动康复发展具有深远的意义。