针刺治疗急性期无先兆偏头痛的临床疗效

肖许珍，江海林，裴 培，杨文明

偏头痛是一种慢性发作性神经血管性疾病，以中度到重度搏动性头痛及可逆的神经系统症状和全身症状为特征，典型症状包括畏光、畏声、恶心和呕吐等[1]。急性期偏头痛发病率女性为17.4%，男性为5.7%，且较正常人更易合并焦虑、抑郁和情绪障碍[2-3]。2017年全球疾病负担调查显示，全球共12.5亿人患有偏头痛[4]。目前，治疗偏头痛的口服药物(如非甾体类抗炎药、曲谱坦类药物)均存在不同程度的副作用且低于预期疗效[5-7]，针灸具有潜在疗效而无副作用，依从性和安全性等较高，治疗偏头痛具有明显优势[8-10]。本研究通过双模拟设计方法，观察针刺治疗前和治疗后即刻效应指标变化，探讨针刺治疗急性期无先兆偏头痛的疗效及可能的内在机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2020年5月安徽中医药大学第一附属医院脑病门诊就诊的急性期无先兆偏头痛病人60例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例。治疗组中1例因晕针脱落，共29例病人。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

1.2 纳入标准 符合第3版头痛疾病的国际分类(ICHD-3)[11]诊断为无先兆性偏头痛；每次发作时间均>4 h；偏头痛急性发作后24 h内无针灸及药物抗偏头痛治疗；年龄18～65岁；参与研究前有至少1年的偏头痛史，且首次发作年龄<50岁；过去3个月无针对偏头痛的针刺或药物预防性治疗；签署知情同意书。

1.3 排除标准 其他原发性头痛；继发性头痛；面部或头部神经痛；免疫缺陷；出血性疾病；妊娠或哺乳期女性；药物过敏；参与其他临床试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 予以针刺治疗，针灸针(苏州医疗用品有限公司生产，批次代码：190442)规格：0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm、0.30 mm×40 mm，取穴百会、神庭、双侧风池、太阳、率谷、头维，穴位定位及操作方法参照石学敏《针灸学》，消毒穴位，平刺0.3～0.5寸，刺入帽状腱膜以下，平补平泻，留针30 min；同时给予布洛芬安慰剂(与布洛芬片颜色、气味、外观完全一致且不含有效成分)0.2 g立即口服。

1.4.2 对照组 给予布洛芬片(河南天方药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H41021548，批号190309079，规格：每片0.1 g)0.2 g立即口服；同时给予非经非穴[12-13]针刺，定位及操作：消毒，取穴肱骨内上髁与尺骨腕部连线中点、三角肌内侧前缘与肱二头肌交界处、阳陵泉水平旁开3 mm，足少阳胆经和足太阳膀胱经中点、外关水平旁开3 mm，手少阳三焦经和手太阳小肠经中点、丘墟与解溪连线中点。手法操作同治疗组，针刺深度和方向与治疗组穴位对应，留针30 min。

1.5 观察指标

1.5.1 头痛强度 采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)法，标记一条长10 cm直线，均分为10等分，两端分别标记数字0和10，0端(左)代表无痛，10端(右)代表最剧烈的疼痛，从左往右疼痛程度依次加剧，具体分级：1或2为轻微疼痛；3～5为轻度疼痛，不影响日常生活；6～8为中度疼痛，尚能忍受；9或10为重度疼痛，难以忍受。嘱病人于治疗前、治疗后20 min、治疗后40 min、治疗后1 h、治疗后2 h分别根据头痛情况，在直线上指出相应的数字代表疼痛的强度。

1.5.2 血清降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)、P物质(substance P，SP)水平测定 两组分别于治疗前和针刺结束后10 min，抽取病人肘静脉血2 mL，采用含抑肽酶(40 U)的依地酸(EDTA)抗凝管(含有10%EDTA 60 U)，4 ℃条件下，以3 000 r/min离心15 min，吸取上清液置于冻存管中，于-80 ℃冰箱冻存待测。酶联免疫吸附测定(ELISA)试剂盒购自艾莱萨生物科技上海有限公司(批号：E20201211A)，将血清样本置于冷水复融，于4 ℃条件下，以3 000 r/min离心15 min，取上清液，按ELISA试剂盒说明书进行操作。

1.6 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[14]结合VAS评分进行评定，计算治疗后20 min和治疗后40 min疗效[15]，显效：VAS评分减少3分及以上；有效：VAS评分减少1分或2分；无效：VAS评分未降低，或较前增高。有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后各时间两组VAS评分均较治疗前下降(P<0.05)；治疗后20 min、治疗后40 min，治疗组VAS评分低于对照组(P<0.01)；治疗后1 h、治疗后2 h，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Sphericity Assumed检验结果显示，F=1 450.975，提示不同时间VAS评分不同，时间因素对VAS有影响(P<0.01)；时间因素和组别的交互作用检验结果，F=61.536，提示组别与时间因素存在交互作用(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组治疗前后血清CGRP、SP水平比较 治疗前，两组血清CGRP、SP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清CGRP、SP水平较治疗前均下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清CGRP、SP比较(±s) 单位：pg/mL

2.3 两组不同时间临床疗效比较 经Wilcoxon秩和检验，治疗后20 min、治疗后40 min，治疗组有效率均高于对照组(P<0.01)。详见表4。

表4 两组不同时间临床疗效比较

3 讨 论

偏头痛是常见的神经系统疾病，发病机制尚不明确，目前三叉神经血管学说占主导地位，该学说认为偏头痛发作时三叉神经节末梢纤维受刺激释放CGRP、SP等血管活性神经肽，引起颅内外血管扩张、血浆蛋白外渗、血小板活化及肥大细胞脱颗粒，激活脑膜伤害性感受器，促使脑膜产生非特异性神经源性炎症，疼痛信息经三叉神经眼支-三叉神经节(trigeminal ganglia，TG)-三叉神经脊束核尾核(trigeminal nucleus caudalis，TNC)上行传导至三叉神经血管痛觉通路的中枢各级结构引发头痛[16]。CGRP属于降钙素基因肽超家族中的一员，由三叉神经传入纤维产生，是强效的血管舒张剂，具有调节脑膜血管舒张和维持神经源性炎症的作用[17-18]。SP的舒张血管作用弱于CGRP，其作用于微血管表达的NK-1受体引起血浆蛋白外渗[19]，参与偏头痛发作的级联反应。Van Dongen等[17]研究显示，血清CGRP水平与偏头痛疼痛程度和持续时间密切相关，且发作期血清CGRP水平明显升高。Kuzawinska等[20]研究发现，CGRP拮抗剂和CGRP单克隆抗体与CGRP受体结合，降低组织CGRP水平，可发挥缓解偏头痛发作的作用。CGRP和SP是偏头痛发病机制中重要的神经肽，是神经源性炎症发展的关键神经生物学标志物[21]，其水平升高是三叉神经血管痛觉通路被激活的表现[22-23]。本研究探讨针刺是否通过抑制CGRP和SP释放、神经源性炎症及伤害性信息向中枢的传递和三叉神经痛觉传导通路的激活介导抗偏头痛作用。

布洛芬属于非甾体类抗炎药，通过抑制环氧化酶活性减少前列环素生成，具有止痛及抗炎的作用，成人及儿童偏头痛发作时均可作为首选[24-25]。布洛芬经胃肠道吸收迅速，起效时间在服药后1～2 h，半衰期为1～2 h[26]，有研究提示偏头痛发作期口服布洛芬0.2 g可缓解46%的病人因疼痛引起的功能障碍[27]。长期服用布洛芬，不但存在胃肠道副作用、肾脏间质性损害、心血管系统病变，还可造成药物过度使用性头痛。

针灸是中医学重要的一部分，有研究提示针刺通过抑制偏头痛急性期兴奋性神经递质谷氨酸的释放，调节脂质代谢，改善偏头痛症状[28]。Yang等[29]运用PET-CT技术比较针刺和假针对偏头痛病人大脑葡萄糖代谢的影响，显示针刺抗偏头痛的中枢机制与调节大脑葡萄糖代谢相关，提示针刺穴位具有功能特异性。Bäcker等[30]研究发现，针刺后偏头痛病人头痛发作减少同时心率变异性(HRV)低频波(反映交感神经功能)降低，提示针刺可能与抑制偏头痛病人交感神经功能相关。Zhao等[31]研究认为，针刺可能降低偏头痛病人发作频率、偏头痛发作时间并改善情感障碍等。针灸激活边缘系统，在情绪反应中发挥重要的作用，并释放一种潜在减少疼痛的递质内啡肽，介导针刺的镇痛效应[32-34]。针刺通过多靶点、多途径干预调节偏头痛的病理机制，对偏头痛急性期具有较好的治疗作用。根据“经脉所过，主治所及”及腧穴的近治作用，本研究所选的穴位百会、神庭、双侧风池、太阳、率谷、头维均位于头部，针刺治疗可直接作用于偏头痛部位，有研究发现头针治疗可激活大脑皮层的输入信号，刺激头部穴位调节神经系统的兴奋与抑制[35]。陈新勇等[36]研究显示，头针治疗可降低大脑大动脉血流速度，从而调节脑部各血管的血流量。Rezvani等[37]研究显示，头针与普通针刺相比，头针因需要较少的针刺穴位，且二者治疗后偏头痛头痛强度、发作频率、伴随症状及缓解率方面疗效相似，推测病人可能具有较好的耐受性。王舒娅等[38]研究显示，头针可增强三叉神经脊束核神经元的抑制作用，从而调控神经源性炎症反应及中枢敏化。上述研究均提示头针治疗脑部疾病具有独特优势，可为本研究提供思路和前期基础。

本研究采取双模拟设计方案，两组均设有安慰对照治疗，减少病人心理因素对结果造成的影响，最大限度地降低选择性偏倚，研究结果具有可信性，为针刺治疗偏头痛提供循证依据。本研究采用布洛芬作为对照组，以VAS为主要指标反映病人治疗后不同时间头痛强度，以血清CGRP、SP水平反映颅内三叉神经血管痛觉通路激活，平衡组间时间及安慰效应[39]的影响，结果显示两组治疗后VAS评分及血清CGRP、SP水平较治疗前均降低，治疗组低于对照组，且治疗组VAS评分治疗后20 min出现显著降低，治疗后1 h两组VAS评分相当，治疗后20 min和治疗后40 min两组疗效有显著差异，提示针刺治疗急性期偏头痛具有明确疗效，其作用机制可能与减少三叉神经节神经肽类物质释放，减轻脑膜神经源性炎症，抑制伤害性信息传递和三叉神经血管通路痛觉传导激活有关；针刺治疗与口服布洛芬相比，即刻止痛作用起效时间更快，头痛减轻程度下降出现时间较早，提示针刺治疗急性期偏头痛即刻疗效显著，与布洛芬相比具有明显优势，其后续疗效及远期疗效可进一步观察研究。本研究结果提示临床治疗急性期偏头痛时可及早进行，以取得较好疗效。