中药穴位贴敷联合缩唇-腹式呼吸训练干预慢性顽固性心力衰竭伴睡眠障碍的临床研究

王 燕，吴 晖，吴诗青，李希玲，李莹超，任耀龙

顽固性心力衰竭是心力衰竭的终末阶段，具有预后差、死亡率高、治疗难度大的特点[1]。20%～40%的顽固性心力衰竭病人伴有不同程度的睡眠障碍，二者互为因果，严重影响病人生活质量，导致死亡率明显增加[2]。缩唇-腹式呼吸训练通过改善肺通气[3]、调节脑神经缺氧状态[4]、减轻心脏负荷[5]从而达到改善心功能和睡眠的双重作用。本研究以中医理论为指导，创新性地将具有温阳通脉、养心安神功效的自制穴位贴与缩唇-腹式呼吸训练结合，观察该综合干预方案对慢性顽固性心力衰竭伴睡眠障碍病人中医证候积分、睡眠质量、静息心率、6 min步行距离(6MWD)及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年11月安康市中医院老年病科收治的86例慢性顽固性心力衰竭伴睡眠障碍病人为研究对象。采用随机数字表法将病人分为对照组和观察组。观察组44例，男24例，女20例；年龄60～79(65.14±10.43)岁；病程3～10(7.26±1.94)年；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅲ级29例，Ⅳ级15例；基础疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，老年退行性心脏瓣膜病6例，高血压性心脏病7例，扩张型心肌病3例，肺源性心脏病3例，风湿性心脏病1例。对照组42例，男22例，女20例；年龄60～78(66.24±10.68)岁；病程3～10(7.36±1.92)年；NYHA心功能分级：Ⅲ级26例，Ⅳ级16例；基础疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病23例，老年退行性心脏瓣膜病7例，高血压性心脏病6例，扩张型心肌病2例，肺源性心脏病3例，风湿性心脏病1例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经安康市中医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 顽固性心力衰竭参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]制定的诊断标准，经规范抗心力衰竭治疗后心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；睡眠障碍诊断参照中华医学会神经病学会制定的《中国成人失眠诊断与治疗指南》[7]，且匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分>7分。

1.3 病例选择标准

1.3.1 纳入标准 符合顽固性心力衰竭与睡眠障碍诊断标准；年龄≥60岁；病人可配合完成干预方案，且自愿签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 急性心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克、急性心力衰竭、急性脑卒中、恶性肿瘤等；合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等严重呼吸系统疾病；合并严重肝、肾等重要脏器功能障碍；认知障碍或精神异常无法配合完成治疗方案；同时参与其他药物临床试验；拒绝签署知情同意书。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组 给予规范抗心力衰竭治疗与护理方案，具体治疗方案包括低流量吸氧、卧床休息、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类药物及洋地黄制剂等。所有病人均给予老年病科常规护理，具体措施包括围绕心力衰竭合并睡眠障碍进行教育宣教，指导心力衰竭饮食方案，监测病人24 h出入量，指导活动与休息方案，必要时给予艾司唑仑干预；责任护士向病人及家属说明治疗与护理注意事项及不良反应，并实时向主管医师反馈并进行详细记录。干预4周。

1.4.2 观察组 在对照组基础上给予中药穴位贴敷联合缩唇-腹式呼吸训练的干预方案。中药穴位贴制备：将瓜蒌、丹参、檀香、桂枝、郁金、酸枣仁、葶苈子等中药饮片混合熬制膏备用，将医用敷贴修剪为3.0 cm×3.0 cm涂抹适量药膏制成中药穴位贴，穴位选择心俞、神门。操作方法：采取合适体位，准确定位穴位后以75%乙醇棉球擦拭皮肤表面后贴敷中药穴位贴；每日睡前贴敷，次日清晨揭去。缩唇-腹式呼吸训练具体方法：病人取屈膝半卧位，吸气时经鼻自然吸入，呼气时缩唇经口缓慢将肺内气体呼出，呼气与吸气时间比为2∶1，重复以上过程即完成一次缩唇-腹式呼吸训练，频率为10次/ min，每次训练15 min，每日3次。中药穴位贴敷与缩唇-腹式呼吸训练均连续干预4周。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分 分别记录两组干预前后中医证候积分，评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]相关症状分级量表，主症按照无、轻、中、重分别计为0分、2分、4分、6分，次症按照无、轻、中、重分别计为0分、1分、2分、3分，比较两组干预前后中医证候积分。

1.5.2 睡眠质量分级 对所有病人干预结束后进行简易睡眠质量自主评定，评定标准根据《临床睡眠障碍诊疗手册》[9]，1级：睡眠正常；2级：偶入睡困难，夜间做梦，存在轻度睡眠障碍；3级：入睡较困难，夜间梦多，存在中度睡眠障碍；4级：入睡十分困难，夜间梦多，觉醒次数多，需经常口服安眠药物，存在严重睡眠障碍。

1.5.3 静息心率、6MWD及NT-proBNP 分别记录干预前后病人静息心率和6MWD，比较两组干预前后静息心率和6MWD变化情况；采集干预前后空腹静脉血3 mL，测定NT-proBNP水平。

2 结 果

2.1 两组干预前后中医证候积分比较 干预后，两组中医证候积分较干预前均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组干预前后中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.2 两组干预前后睡眠质量分级比较 干预后，两组睡眠质量分级较干预前均改善；且观察组睡眠质量分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组干预前后睡眠质量分级比较 单位：例(%)

2.3 两组干预前后静息心率、6MWD及NT-proBNP比较 干预后，两组静息心率和NT-proBNP水平均较干预前降低，6MWD较干预前增加，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组干预前后静息心率、6MWD及NT-proBNP比较(±s)

3 讨 论

慢性顽固性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，具有治疗周期长、治疗难度大、治疗效果差、临床预后差的特点，且常反复发作，严重影响病人生活质量。慢性心力衰竭由于发病因素多样，生理病理机制错综复杂，经过长期规范抗心力衰竭药物治疗仍无法避免发展为顽固性心力衰竭[10]。随着慢性心力衰竭病程延长，睡眠障碍常为慢性顽固性心力衰竭病人的突出问题，且二者相互影响、互为因果，成为导致慢性顽固性心力衰竭恶性心血管事件发生的重要因素，同时，慢性顽固性心力衰竭导致脑灌注不足又进一步加重睡眠障碍的发生和发展[11]。

中医药具有多角度、多途径、多靶点综合干预的优势，中西医结合方案治疗慢性顽固性心力衰竭和睡眠障碍均显示出广阔的应用情景。中药穴位贴敷是目前中医干预慢性心力衰竭的常用外治方法，该法集穴位刺激、中药药理作用于一体，临床使用安全有效，且毒副作用小，病人依从性高，与现代医学方法同时使用是中西医结合干预慢性顽固性心力衰竭的典型方案。相关研究显示，规范西药抗心力衰竭方案联合中药穴位贴敷能明显改善病人心功能，降低血清炎性因子水平，抑制心肌脑钠肽分泌[12-14]。本研究采用的自制中药穴位贴由瓜蒌、丹参、檀香、桂枝、郁金、酸枣仁、葶苈子等制成，具有温阳活血、养心安神、祛瘀通络之功效。中医学认为，慢性顽固性心力衰竭病位在心，神门穴为心经原穴，具有补益心气、养心安神的功效，是中医心病治疗的要穴；心俞穴为足太阳膀胱经穴，是心经及心血管系统疾病的常用穴位，具有宁心安神、调畅气血的功效。本研究将中药药理与穴位刺激有机结合治疗心血管系统难治性疾病是本方案取得良好临床疗效的基础。

缩唇-腹式呼吸是将缩唇呼吸与腹式呼吸结合的复合式呼吸训练方法，该方法通过增加膈肌活动度，提高气道正压使得肺泡得到充分膨胀，从而有效改善肺通气[15]；缩唇-腹式呼吸训练可减少呼吸运动过程的无效腔，增加肺通气量与潮气量，降低呼吸运动的耗氧量[16]。有研究显示，缩唇-腹式呼吸训练可有效改善中枢神经系统缺氧状态，促进丘脑、脑干网状结构功能恢复，从而改善病人睡眠状况；另一方面，缩唇-腹式呼吸训练可有效改善机体压力感受器敏感性，反馈于循环系统表现为心率、血压下降，从而减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能[5]。由此可见，通过缩唇-腹式呼吸训练可打破慢性心力衰竭合并睡眠障碍病人恶性循环机制，从而达到改善心功能和睡眠障碍的目的。

本研究从慢性顽固性心力衰竭伴睡眠障碍临床治疗现状出发，立足中医药多途径、多机制干预慢性病、难治性疾病的独特优势，创新性地将呼吸训练与中药穴位贴敷结合，是中西医结合方案解决临床难题的表现。本研究结果显示，观察组经综合干预后中医证候积分、睡眠质量改善情况均优于对照组，表明中药穴位贴敷联合缩唇-腹式呼吸训练综合方案可有效改善慢性顽固性心力衰竭伴睡眠障碍病人临床症状和睡眠状况；干预后两组静息心率较干预前降低，6MWD较干预前增加，且观察组优于对照组，表明综合干预方案可提高慢性顽固性心力衰竭伴睡眠障碍病人心脏储备能力、提高运动耐量；干预后NT-proBNP水平降低，从生化指标角度为中药穴位贴敷联合缩唇-腹式呼吸训练综合方案临床疗效提供实验室支持。本研究为中医外治法联合呼吸训练治疗慢性心力衰竭伴睡眠障碍提供了确切的临床证据。