椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症预后的影响因素分析

李世芳，彭振宇，吴耀军，李小勇，陈晟民

(郴州市第四人民医院脊柱外科，湖南 郴州 423000)

腰椎间盘突出症常伴随坐骨神经痛、神经分布所在区域感觉和运动功能丧失，表现为放射性腿部疼痛，其发生率在成人中为2%[1-2]。保守治疗无效的患者，往往需要采取腰椎间盘切除术[3]。既往采用开放性手术治疗的患者创伤较大，感染风险较高，术后需长期卧床，活动受限，住院时间较长[4]。随着微创技术的发展，脊柱内窥镜逐渐应用于临床，其可以有效避免传统开放性手术的弊端[5]。椎间孔镜靶点技术作为一种新型的微创手术方式，可在内窥镜直视下摘除、游离突出的椎间盘组织，对于治疗腰椎间盘突出症具有明显的优势，其临床治疗有效率在80%以上[6]。尽管如此，部分患者仍会出现腰腿疼痛等术后并发症，甚至可能需再次手术。因此，本研究回顾性分析我院收治的124例患者的临床资料，探讨影响经椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症患者预后的因素，以期改善腰椎间盘突出症患者的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年8月至2018年8月于我院行椎间孔镜靶点技术治疗的124例腰椎间盘突出症患者，其中男72例，女52例；年龄24～72岁，平均(40.2±4.3)岁；病程10 d至10年，平均(1.5±0.5)年；单节段病变89例，双节段病变35例。纳入标准[7]：①经北美腰椎协会制定的腰椎间盘突出症诊断标准诊断为腰椎间盘突出症；②具有手术指征；③首次进行腰椎间盘切除术。排除标准：①既往有脊椎外伤史或手术史；②合并腰椎间盘钙化；③合并椎体滑脱或不稳；④合并脊柱结核、肿瘤等。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 疗效评价

术后随访1年，每3个月定期门诊影像复查，并电话询问患者疼痛和活动受限情况。术后1年根据MacNab评分[8]评估疗效：优，无下腰部疼痛及活动受限；良，偶尔会出现腰部或腿部疼痛，但不影响工作和生活；可，腰椎功能有所改善，但存在间歇性疼痛，影响工作和生活；较差，疼痛和腰椎功能没有改善，甚至加重。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。疗效为优和良则认为预后好，疗效为可和较差则认为预后差，根据患者疗效将其分为预后优良组和预后差组。

1.3 观察指标

观察2组患者性别、年龄、BMI、病程、腰椎间盘病变部位(L3～L4、L4～L5、L5～S1和L4～S1)、黄韧带厚度、神经根粘连、侧隐窝是否狭窄、髂嵴是否过高、纤维环是否破裂、是否合并糖尿病、Pfirrmann分级(Ⅰ级，MRI椎间盘结构呈均匀高信号，椎间盘高度正常；Ⅱ级，MRI椎间盘呈不均匀高信号，纤维环和髓核边界较明显；Ⅲ级，MRI椎间盘呈不均匀高信号，纤维环和髓核边界不明显，椎间盘高度正常或略下降；Ⅳ级，MRI椎间盘呈不均匀低信号，纤维环和髓核边界消失，椎间盘高度正常或下降；Ⅴ级，椎间盘呈不均匀低信号，纤维环和髓核边界消失，椎间隙塌陷)[9]、腰痛分类(腰痛、腰痛为主兼腿痛)和生活模式(负重、久站或久坐型和其他型),采用单因素和多因素Logistic回归分析影响经椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症患者预后的危险因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 疗效评价结果

所有患者均无硬膜囊损伤、血管或脏器损伤等术中并发症及切口感染、椎间隙感染等术后并发症，MRI提示患者术后椎间盘突出的髓核已被清除。术后1年，69例患者疗效为优，35例为良，20例为较差，优良率为83.9%。根据患者疗效将其分为预后优良组(104例)和预后差组(20例)。

2.2 影响预后的单因素分析

单因素分析显示，2组患者性别、BMI、腰椎间盘病变部位、黄韧带增厚、神经根粘连、纤维环破裂、生活模式比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者年龄、病程、侧隐窝狭窄、髂嵴过高、Pfirrmann分级、腰痛分类和糖尿病比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 影响预后的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，病程≥6个月(OR=1.380)、存在侧隐窝狭窄(OR=1.944)和腰痛(OR=1.168)是影响经椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症患者术后预后的危险因素(P<0.05)，见表2。

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见疾病，发病率较高，其经保守治疗失败时，往往需要进行手术治疗[10]。随着微创脊柱外科手术的发展，脊柱内窥镜技术已逐渐应用于临床。椎间孔镜靶点技术因创伤小、出血少、恢复快、成本低等优点受到了广泛的关注[11-12]。Yeung等[13]采用椎间孔镜靶点技术治疗307例腰椎间盘突出症患者，随访1年以上，优良率为89.3%。Hoogland等[14]研究显示，经椎间孔镜靶点技术治疗并随访2年的腰椎间盘突出症患者的优良率为90%，早期患者复发率低于3%。本研究结果显示，术后1年优良率为83.9%，与上述研究结果相似。然而椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症的疗效仍受多种因素影响，为进一步提高手术成功率，本研究将深入探讨影响经椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症患者预后的危险因素。

表1 影响椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症预后的单因素分析[例(%)]

表2 影响椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症预后的多因素Logistic回归分析

腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛通常为单侧，常由背外侧椎间盘破裂引起，而中央型椎间盘突出症则会导致双侧疼痛[15-16]。且随着患者病程逐渐延长，长期的机械压迫、炎症反应和免疫反应使神经根处于高张力状态，进而导致不可逆的神经损伤，而手术切除突出的腰椎间盘组织仅能解除神经的继续损伤，无法逆转已经受损的神经元，因此手术疗效不佳[17-18]。王茂澎[19]对107例接受经皮椎间孔镜治疗的腰椎间盘突出症患者的资料进行分析，结果显示病程(≥6个月，OR=3.993)是影响其预后的独立危险因素。本研究发现，病程≥6个月是患者预后差的危险因素，与既往研究报道相符；另外，侧隐窝狭窄也是影响患者预后的危险因素。侧隐窝位于椎管内部，是神经根进出的通道，同时也是椎管最狭窄的部分。若侧隐窝狭窄未完全解除，会引起术后腰腿疼痛等不良后果[20]。因此，充分减压狭窄处对手术预后十分重要，这需要手术医师在影像学技术的辅助下精确定位，并在术中进行完全减压。白一冰等[21]研究表明，侧隐窝减压可有效改善腰椎管狭窄，有效率为85%。不同部位的腰椎间盘突出会导致不同部位的疼痛，最常见的累及部位为L4～S1。L4病变通常表现为大隐神经的疼痛和功能障碍，包括膝关节伸展、髋内收较弱和脚背屈无力等；L5病变可导致踝背屈无力、脚趾伸展和屈肌无力、脚倒立和外翻以及髋关节外展等与腓神经病变相似的症状；S1病变则会导致脚踝屈曲、膝关节屈曲和髋关节伸展无力。但本研究中腰椎间盘病变部位无统计学差异，可能与本研究为单中心回顾性研究，且纳入的病例数有限有关。通常情况下，腰痛与神经损伤(如免疫反应和炎症反应)相关，而腿部疼痛则与神经根的机械压迫有关[22]。腰椎间盘切除术仅能解除机械压迫而无法解除免疫反应和炎症反应，不可能完全缓解腰痛，而患者病程越长，上述影响越显著。因此，患者应在疾病早期及时就诊并接受药物或手术治疗，尽早解除腰椎间盘的机械压迫，减少神经损伤产生的免疫、炎症反应，以更彻底缓解症状，获得更佳的治疗效果[23]。随着外科手术的发展，年龄已不是手术的绝对禁忌证，但高龄患者身体机能下降及合并多种疾病会增加手术复杂程度，故合并糖尿病等基础疾病仍是影响手术效果和预后的重要原因。髂嵴高度会直接影响椎间孔面积，因此会影响患者手术预后效果[24-25]。Pfirrmann分级可反映腰椎退行性病变程度，尽管不是独立危险因素，但其对手术效果和患者预后的影响仍不容忽视[26]。吕天才[27]的研究表明，单因素分析中年龄、病程、椎间盘退变Pfirrmann分级、腰痛程度均为影响患者预后的因素，但多因素分析结果显示仅病程和腰痛程度为独立危险因素，本研究结果与之具有一致性。本研究仅分析患者术后1年的预后情况，远期预后影响因素分析还需要进一步研究探讨，另外本研究纳入病例数有限，且属于回顾性研究，难免存在偏倚，后期需进行多中心大临床样本加以论证。

综上所述，椎间孔镜靶点技术可有效治疗腰椎间盘突出症，改善神经根压迫症状，缓解疼痛。但病程≥6个月、存在侧隐窝狭窄和腰痛是影响经椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症患者预后的独立危险因素，临床应给予重点关注。