全腔镜下Ivor-Lewis术与McKeown 术治疗食管癌的临床疗效

应开军，王大泉，孙云浩，吴广洲，黄利荣

(盐城市第一人民医院胸心外科，江苏 盐城 224006)

食管癌(esophageal cancer,EC)是常见的恶性肿瘤之一，以中下段食管癌多见。2018年全球癌症统计报告显示，食管癌发病率和病死率分居所有癌症的第7位和第6位[1]。鳞癌是食管癌的主要类型，约占95.6%[2]，手术是其治疗的首选措施，但因手术涉及根治性切除、淋巴结清扫及消化道重建，加之食管解剖部位特殊，周围附着大量的血管和神经，传统的开放性手术对胸腹部生理结构破坏大，导致术后并发症发生率高及疼痛程度明显增加，严重影响患者术后生活质量。微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)在保证肿瘤根治的同时创伤小、术后并发症发生率和病死率低，现已成为食管癌外科主流根治术式[3-4]。胸腹腔镜联合经腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术(Ivor-Lewis术)和胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术(McKeown术)是微创食管切除术的2种主要术式，两者在食管游离、淋巴结清扫、肿瘤切除及胃管吻合方面手术原则一致，均适用于中下段食管癌[5-6]。然有学者认为此2种术式的手术视野及吻合口部位不同导致手术效果不同[7-8]。为进一步明确Ivor-Lewis术和McKeown术在食管癌治疗中的疗效及优缺点，本研究通过回顾性分析患者临床资料，拟探讨2种术式的近期临床疗效，旨在为食管癌根治术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2019年12月我院胸心外科收治的62例食管癌患者病历资料，根据手术方式将其分为Ivor-Lewis组(n=33)和McKeown 组(n=29)。纳入标准：①病灶位于食管中下段；②符合手术指征；③首次接受手术治疗；④临床肿瘤分期Ⅰ～Ⅲ期；⑤临床资料完整。排除标准：①病变广泛或累及邻近器官、已有锁骨上淋巴结等远处转移；②术前接受放化疗或其他辅助治疗；③开放手术；④肺功能不全、不能耐受单肺通气；⑤有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等病史。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者和家属均知情并签署手术知情同意书。

表1 患者一般资料比较

1.2 方法

2组患者均由同组医师团队进行手术操作，采用静脉吸入复合全身麻醉，双腔气管插管，行食管系膜内整块切除肿瘤(切缘距瘤体>5 cm)，全纵隔野+腹野清扫方式清扫淋巴结。

Ivor-Lewis组：患者全身麻醉后取仰卧位，于脐下1指作1个长约1 cm的小切口，建立气腹，置入腹腔镜和Trocar作为观察孔，并于右侧锁骨中线肋缘下、左右锁骨中线与脐上2 cm水平线交界点及剑突下分别作4个操作孔；提起胃体，游离胃大、小弯，清扫胃左动脉旁淋巴结，游离、离断胃左动静脉；游离胃体、膈肌脚，暴露食管裂孔并切开，行贲门旁淋巴结清扫；全胃游离后于贲门处离断食管，经剑突下切口牵出胃体，直线切割器直视下制作管状胃，置入空肠营养管，留置缝线，检查腹腔有无出血，关闭切口。后行胸部操作，改为左侧卧位，在右侧腋中线第7肋间置入Trocar及胸腔镜作观察孔，于右腋前线第4肋间作3.5 cm主操作孔，于右肩胛下角线第8肋间作1 cm的辅助操作孔；解剖离断奇静脉弓，游离食管至食管裂孔，分别清扫左右喉返神经、全胸段、左右主支气管及膈肌上淋巴结；在病灶上缘5 cm处行荷包缝合，置入食管抵钉座，收紧缝线并打结，离断食管取出肿物。于主操作孔牵出胃体至体外，切开管状胃顶部，置入圆形吻合器，行食管—胃端侧吻合；经鼻置入胃管与空肠管顶端固定，于鼻腔牵出空肠管，置入胃管；采用切割缝合器于腔镜下闭合切除管状胃切口，缝合、加固管状胃残端及吻合口，放置胸腔引流管及食管床，检查无出血后缝合切口。

McKeown 组：患者全身麻醉后取左侧卧位，于右侧腋前线第4、7肋间分别作0.5 cm的切口，于肩胛下角线第5、9肋间分别作1 cm的切口，胸腔镜下引导食管游离，行胸部淋巴结清扫，操作同Ivor-Lewis术。胸部操作完成后取平卧位，腹腔镜引导下游离胃体，清扫腹部淋巴结，制作管状胃，游离颈段食管，荷包钳缝合，离断食管取出肿物；将管状胃自颈部切口拉出，置入圆形吻合器行食管—胃端侧吻合，留置胃管、营养管，切割缝合器闭合切除管状胃切口，检查无活动性出血后缝合颈、腹部切口。

1.3 观察指标

比较2组围术期指标，包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、胸腔引流管留置时间及住院时间等；术后并发症包括肺不张、肺部感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、喉返神经损伤、乳糜胸、胃排空延迟等。术后 6个月结合病理特征，并通过腹部彩超、胸部CT、PET/CT等影像资料或是组织穿刺活检等判断术后肿瘤复发情况及其类型。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标比较

2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、胸腔引流管留置时间及住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 术后并发症比较

与McKeown 组比较，Ivor-Lewis组吻合口狭窄、吻合口瘘、喉返神经损伤发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组术后肺不张、肺部感染、胃排空延迟和乳糜胸发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 患者围术期指标比较

表3 患者术后并发症比较[例(%)]

2.3 术后随访情况

术后6个月，2组淋巴结转移、血行转移和纵隔内复发率及总复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 术后6个月患者肿瘤复发及转移情况[例(%)]

3 讨论

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病年龄多在40岁以上，病因尚不明确，分析认为可能与遗传、化学、生物性、饮食习惯及微量元素和维生素缺乏等因素有关[9-10]。目前，外科手术是食管癌的首选治疗手段，相比传统开胸开腹手术，微创手术能显著提高患者术后生活质量，为广大患者所接受[11-14]。Ivor-Lewis术和McKeown术是治疗中下段食管癌常见的2种微创术式，其中Ivor-Lewis术采用右胸、腹部二切口，于右胸内完成吻合；而McKeown术较Ivor-Lewis术多了颈部切口，于颈部完成吻合。然2种术式食管—胃管吻合位置不同是否是影响吻合口瘘、吻合口狭窄的关键因素，Ivor-Lewis减少了颈段食管的游离能否减少喉返神经损伤，全腔镜下2种术式是否均能达到肿瘤根治和规范化淋巴结清扫等效果，以及近期疗效差异如何等尚不明确。故本研究对Ivor-Lewis术和McKeown术根治中下段食管癌的临床疗效进行探讨。

理论上，McKeown术较Ivor-Lewis术多了颈部切口操作，其手术时间应相对延长，但本研究中2组手术时间并无统计学差异，分析原因可能为食管癌肋间解剖空间狭小，Ivor-Lewis术中完成吻合难度系数较大，术中管状胃的制作及食管—胃管吻合均于全腔镜下完成，操作技术要求较高，可能延长了手术时间；而McKeown术中颈部食管游离及食管抵钉座的放置与管状胃的制作同步进行，管状胃的制作及食管—胃管吻合均于直视下完成，操作简单，进而有效缩短了整体手术时间[15-16]。吻合口瘘、吻合口狭窄及喉返神经损伤是食管癌术后常见的并发症，有研究显示术后Ivor-Lewis组以上3种并发症发生率明显低于McKeown组[17]，本研究结果与之一致。分析认为McKeown 术经颈部切口进行吻合时需将管状胃上提至颈部，造成吻合口张力较大，同时吻合口位于狭窄的颈部，受正压环境影响吻合口血供削弱，导致了吻合口瘘及吻合口狭窄的发生；而Ivor-Lewis术于胸内吻合，与颈部切合吻合相比管状胃上提长度缩短，吻合口张力较小，吻合口血供丰富，腔镜下缝合质量更优，因此Ivor-Lewis组吻合口瘘发生率较低[17]。另外，McKeown 术中行淋巴结清扫时对喉返神经的反复牵拉及过度裸化，增加超声刀热损伤风险，导致McKeown术后喉返神经损伤率高。韦海涛等[18]研究认为，Ivor-Lewis术无颈部切口，术中游离食管的范围较McKeown术小，故对周围组织如喉返神经、胸导管等损伤的概率较小，本研究结果与之相似。本研究进一步观察发现，Ivor-Lewis组术后肺部感染、肺不张、胃排空延迟等与McKeown组比较无统计学差异，可能与McKeown术经胸腔上提管状胃，术中管状胃放置位置的不确定性引起引流管位置的改变，术后引流效果降低，引起胸腔积液增多，增加肺部并发症的发生率；其次，McKeown术中清扫淋巴结时对肺的挤压、牵拉较大，引起肺组织淋巴系统循环障碍，间接造成肺水肿，导致肺部感染等风险增加。

近年来，随着辅助治疗方法的不断发展完善，食管癌术后总生存率较既往明显提高，但其整体治疗效果仍不够理想，术后复发率较高。据报道，50%以上的复发患者于术后1年内发生，较高的局部复发率和远处转移是导致食管癌患者治疗失败的主要原因[19]。而食管癌根治术虽可对肉眼所见的肿瘤及淋巴进行最大范围切除，但无法防止病灶微转移，残余肿瘤浸润和淋巴结转移是影响食管癌术后复发的关键[20]。因此，有效减少或预防术后复发转移，提高患者预后生存一直以来是临床致力研究的目标。朱小东等[21]研究显示，Ivor-Lewis组和McKeown 组术后5年血行复发率、局部复发率、总复发率无显著差异。凌发昱等[16]研究发现Ivor-Lewis组术后6个月纵隔内复发率及淋巴结、血行转移率和总发生率与McKeown组也未见统计学差异。李剑等[22]对Ivor-Lewis术和McKeown术后6个月患者肿瘤复发率进行比较，结果未见显著差异。本研究术后随访6个月发现，2种术式近期复发率相当，与以上研究结果一致，提示中下段食管癌患者行Ivor-Lewis术和McKeown术具有相近的短期生存率。

综上所述，全腔镜下Ivor-Lewis术与McKeown术治疗中下段食管癌临床疗效相当，安全有效，但Ivor-Lewis术在吻合口狭窄、吻合口瘘及喉返神经损伤的控制上更有优势。然本研究样本量小，随访时间较短，缺乏长期数据支持，且并不排除所得结果存在偏倚的可能，因此2种术式的远期预后效果以及对淋巴结清扫范围及程度的影响还有待进一步研究。