持续腰大池置管脑脊液压力检测对Tap试验阴性iNPH患者的诊疗价值

杜晓光，张法学，李华超，董旭帅，张建斌，殷长江

(山东省立第三医院神经外科，山东 济南 250031)

特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)是一组病因不明，脑脊液压力相对正常的脑积水症候群[1]，多见于老年人。由于患者循环途径被阻塞，脑脊液无法经正常途径循环，在脑室系统聚积致脑室扩张，进而导致患者出现记忆力障碍、步态不稳、尿失禁等典型的临床表现[2-3]，严重影响其生存质量。随着我国经济的发展，居民对健康状况的要求不断提高，众多iNPH患者有治疗的需求，鉴于iNPH的特殊性及特点，目前其临床诊疗仍处于粗放阶段，尚无统一的诊治标准。国内将iNPH的诊断分为3个级别，即临床可疑、临床诊断和临床确诊[4]。腰椎穿刺脑脊液放液试验(Tap试验)阳性是临床公认的手术指征，阳性患者行脑室—腹腔分流术可获得良好的效果[5]。但一项欧洲多中心研究结果发现，Tap试验对于临床可疑患者的准确性仅为53%[6]。近年来，有文献报道，部分Tap试验阴性的iNPH患者行脑室—腹腔分流术后临床症状有明显的改善[7-8]，所以探讨Tap试验阴性患者的再筛查方法十分必要。国外有研究利用脑脊液流出阻力行进一步筛查，但敏感性仅为31%，准确性为40%[9]，临床价值不高。另有研究应用单光子发射计算机断层成像技术通过脑组织灌注评估iNPH患者从分流术中的受益情况，但相关研究得出的结论并不一致[10]。颅内压波幅与颅内压相关系数(regression of amplitude and pressure,RAP)是反映颅内代偿空间、颅内血管状态及脑顺应性的指标之一，检测RAP值可预测脑室系统积水情况。本研究对82例Tap试验阴性的iNPH患者在行脑室—腹腔分流术前持续12 h行腰大池置管脑脊液压力测定，探讨RAP的诊疗价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2016年1月至2019年12月82例Tap试验阴性的iNPH患者为研究对象，根据RAP值分为高RAP组(RAP≥0.6)和低RAP组(RAP<0.6)[11]。高RAP组34例，年龄55～81岁；低RAP组48例，年龄53～82岁；2组患者年龄、性别、典型症状比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①无颅内疾病史，但至少伴有以下2个iNPH典型临床症状，认知障碍、步态不稳、排尿障碍；②腰椎穿刺检测颅内压为70～200 mmH2O；③头颅CT或MRI检查提示脑室扩张，双额角径/颅内径(Evans指数)>0.3，且脑室枕角旁或额角旁有间质性水肿征象，诊断为脑积水；④Tap试验阴性。排除标准：脑出血、颅脑外伤等引起的继发性脑积水。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意诊断和治疗方法，并签署知情同意书。

表1 患者一般情况比较

1.2 方法

腰大池置管脑脊液压力测定采用Neumatic DCR数据采集系统，按照标准流程持续监测12 h后拔除，剔除异常数据，获得颅内压波幅与颅内压相关系数(RAP)，检测期间不引流脑脊液。所有患者均采用全身麻醉，行脑室—腹腔分流术。

1.3 观察指标与评价方法

术前及术后1个月评价患者神经功能和临床症状改善情况：①步态检查，采用固定3 m无障碍直线折返计时行走测试(time up and go test,TUGT)，让患者坐在带有扶手的靠背椅子上，计时开始时要求患者按日常速度行走，达3 m处绕过标志物返回到椅子前并坐下完成测试(日常行走使用辅助器械者在行走时照常使用辅助器械)；测试共进行3次，取平均值，术后1个月TUGT平均时间较术前减少≥10%为改善。②认知功能评估，包括主观评价和客观评价，主观评价由患者家属对患者的连贯性记忆、对答反应和叙事语句进行评价，确认患者术后有改善为认知功能改善；客观评价采用简易精神评价测量表(mini-mental state examination，MMSR)评分，满分为30分，MMSR评分<27分为认知功能障碍，评分越低认知功能障碍越严重，术后1个月MMSR评分较术前提高≥3分为改善。③排尿功能评价，参照Bristol下尿道综合征评分,对尿频，尿急，昼、夜尿次数，尿不尽感，尿失禁，排尿等待等症状进行评分，分值范围0～48分，评分越高症状越严重，术后1个月排尿功能评分较术前提高>20%为改善。疗效评价：将iNPH患者步态(术后1个月TUGT平均时间较术前减少≥10%计1分，减少≥30%计2分)、认知功能(主观评价认知功能改善，术后1个月MMSR评分较术前提高≥3分计1分，提高≥5分计2分)和排尿功能(术后1个月排尿功能评分较术前改善>20%计1分，改善>40%计2分)改善程度进行量化，总积分改善≥2分为有效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术前后各症状评分比较

2组术前TUGT时间、MMSR评分和排尿评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，高RAP组TUGT时间较术前及低RAP组明显缩短，MMSR评分较术前及低RAP组明显提高，排尿评分较术前及低RAP组明显降低(P<0.05)。低RAP组各指标术后1个月与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 各症状改善情况比较

术后1个月,高RAP组患者步态不稳、认知障碍、排尿障碍改善率高于低RAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 患者手术前后TUGT时间、MMSR评分和排尿评分比较

表3 患者步态不稳、认知障碍、排尿障碍改善比较[例(%)]

2.3 疗效比较

高RAP组患者脑室—腹腔分流术后有效31例，无效3例，总有效率为91.18%；低RAP组患者脑室—腹腔分流术后有效3例，无效45例，总有效率为6.25%；2组比较差异有统计学意义(χ2=28.370，P=0.000)。

3 讨论

iNPH是指患者在颅内压正常的情况下，出现脑积水继发脑室扩张。目前其发病机制尚未完全阐明，考虑主要有以下方面：①脑实质中存在包括脂类、蛋白质等类似海绵样弹性的物质，液体作用于脑实质时导致脑室扩张；②由于蛛网膜颗粒阻塞等致脑脊液动力学改变，出现脑脊液吸收障碍形成脑积水[12-15]。iNPH的高发人群是老年人，随着我国老龄化进程的加快，iNPH的发病率逐年增加，其诊治方法受到临床的高度关注，正确诊断iNPH及判断是否具有手术指征是研究的重点。但目前对于iNPH的诊断尚无统一公认的标准。根据患者的临床表现，结合头部CT或MRI扫描是筛查iNPH的主要方法。

脑室—腹腔分流术能改善iNPH患者的微循环灌注和脑脊液动力学，促进大脑功能恢复，在一定程度上改善患者步态不稳、认知障碍等临床症状[10]。但脑室—腹腔分流术毕竟是侵入性操作，患者术后存在脑脊液分流过度或不足、感染、硬膜下血肿等并发症的风险[16-18]。另外，并不是所有iNPH患者行脑室—腹腔分流术后脑功能均能得到改善，所以准确把握手术指征是确保患者安全的重要前提。Tap试验是目前诊断iNPH的有效辅助手段，其通过观察临时引流脑脊液后患者的临床表现，评估长期引流效果。因此Tap试验阳性是iNPH患者行脑室—腹腔分流术的常用指征。有文献报道，Tap试验筛查iNPH的敏感性为80%～85%，阳性预测率为96%～100%[19]。由于Tap试验的敏感性并不高，意味着约20%的iNPH患者可能行脑室—腹腔分流术也能获得良好的效果。Shprecher等[20]研究发现，iNPH患者行Tap试验假阴性率为10%～30%，说明Tap试验不能作为iNPH患者脑室—腹腔分流术筛选的唯一指标。

RAP是连续检测40个平均颅内压波幅与平均颅内压，经计算得出的相关系数。RAP可间接反映脑压力—容积的代偿空间，其范围为0～1，当RAP值接近0时，提示iNPH患者的颅内容积变化对脑脊液压力无明显影响，脑积水仍有良好的代偿空间；当RAP值接近1时，提示脑脊液循环不良。iNPH患者RAP升高说明颅内容积变化对脑脊液压力有明显影响，颅内代偿能力下降。研究发现，RAP≥0.6提示脑脊液储备能力受损[21]。基于此，本研究以RAP=0.6为截断值，观察2组患者行脑室—腹腔分流术的效果，结果显示，术后1个月高RAP组TUGT时间、MMSR评分、排尿评分均较术前明显改善，且高RAP组TUGT时间明显短于低RAP组，MMSR评分明显高于低RAP组，排尿评分明显低于低RAP组，高RAP组患者脑室—腹腔分流术后总有效率高于低RAP组。说明Tap试验阴性iNPH患者经持续12 h腰大池置管脑脊液压力测定再筛查，以RAP≥0.6作为行脑室—腹腔分流术的指标具有较高的诊疗价值。

综上所述，Tap试验可预估iNPH患者脑室—腹腔分流术后的症状改善情况，而持续12 h腰大池置管脑脊液压力测定可反映患者脑室弹性储备空间情况。RAP≥0.6提示有极高的手术成功率，可作为Tap试验筛查的有效补充。2种检测方法相结合可提高iNPH患者脑室—腹腔分流术筛查的敏感性。但本研究样本量较小，且为单中心研究，结果有待进一步扩大样本量加以证实。