空肠造瘘术分别联合Ivor-Lewis术与McKeown术治疗中下段食管癌的短期效果

徐 琛，蒋 莉，陶 夏，李 俊，叶 静，沈文军

(上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院重症监护室，上海 200030)

目前中下段食管癌的治疗仍以手术为主，随着近年来临床微创技术不断发展，微创食管癌根治术逐渐成为了食管癌的治疗趋势[1]，其中微创Ivor-Lewis术、全腔镜微创McKeown术是治疗中下段食管癌的常用术式，2种术式较传统开胸开腹手术创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少，但存在术后短期内不能进食、营养供给不足的缺点，在一定程度上影响患者预后[2]。因此解决食管癌手术患者进食问题，保证术后营养供给，对患者预后有重要意义。由此，空肠造瘘术应运而生，该术式可解决食管癌手术患者无法进食的问题，有助于维持患者营养，促进术后恢复，并且可长期放置在手术切口护理较好的患者体内，无严重并发症[3]。目前关于Ivor-Lewis术与McKeown术治疗食管癌的效果存在一定争议，较多报道显示Ivor-Lewis术与McKeown术治疗效果相当，但McKeown术并发症发生率较高，也有报道显示，McKeown术病灶切除较Ivor-Lewis术彻底，淋巴结清除度更高，短期效果更好[4]。故本研究对比空肠造瘘术分别联合Ivor-Lewis术与McKeown术治疗中下段食管癌的效果，旨在为临床中下段食管癌的治疗提供进一步参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年6月至2019年10月我院收治的127例中下段食管癌患者的临床资料，根据手术方式分为Ivor-Lewis组(IL组，72例)与McKeown组(MK组，55例)。IL组采用空肠造瘘术联合微创Ivor-Lewis术进行治疗，MK组采用空肠造瘘术联合微创McKeown术进行治疗。2组患者年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期及病理类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①临床资料完整；②符合《食管癌规范化诊治指南》[5]中食管癌诊断标准，经病理学检查确诊；③影像学检查提示病灶位于食管中下段；④术前分期为T1-3N0-1M0；⑤手术由同一团队完成；⑥均为腹腔镜手术。排除标准：①术前接受其他辅助治疗；②肝、肾、心脑血管、肺等功能严重异常；③免疫功能障碍；④肿瘤明显侵犯周围组织、远处转移或合并其他恶性肿瘤。本研究经我院伦理委员会批准(KS2055)。

表1 患者临床资料比较

1.2 治疗方法

空肠造瘘术：胃充分游离后，于贲门处离断食管，腹腔镜引导切割缝合器制作管状胃，将管状胃固定于标本切除处，上提至胸腔；距离十二指肠悬韧带25 cm左右处用3-0 Prolene线缝直径约1.0 cm的荷包，荷包上缘缝1个半荷包固定；超声刀切开荷包中心处肠壁，腔镜直视置入并固定空肠营养管，检查无活动性出血后，逐层缝合关闭腹腔切口。

IL组(图1)：患者全身麻醉后取平卧位，常规消毒，建立CO2人工气腹。于腹部正中作切口进入腹腔，游离胃大小弯，清扫胃周围淋巴结、贲门旁淋巴结及腹腔动脉旁淋巴结，行空肠造瘘术，关闭腹腔切口。调整体位为左侧卧位，于右侧腋中线第7肋骨间和右侧第4肋骨间取 3.5 cm切口作为主操作孔，右侧腋后线第7肋骨间作切口，打开食管两侧纵隔胸膜至奇静脉上方，Hemo-Lock夹闭离断奇静脉弓，游离胸中下段食管，清扫胸段食管旁、喉返神经旁、主支气管旁、隆凸下及膈肌上淋巴结。离断食管，上提胃至右胸顶部，行胃—食管器械吻合，激发吻合，第7肋腋后置入减压管和胸腔引流管，关闭胸腔。

a：离断奇静脉；b：游离中下段食管；c：放置近端食管荷包钳；d：放置近端吻合器钉座；e：圆形吻合器吻合；f：残端包埋

MK组(图2)：患者全身麻醉后取左侧卧位，常规消毒，于右胸部后外侧作切口，游离食管，清扫胸腔及周围淋巴结。调整体位为平卧右偏头位，一次性穿刺空肠造瘘管进行空肠造瘘。离断颈部食管，制作管状胃，上提至左颈顶部，行胃—食管吻合，放置减压管，检查无活动性出血后，逐层缝合关闭腹腔切口和颈部切口。

所有患者术后均禁食1周，60%复方泛影葡胺上消化道显像确认切口吻合后可指导进食方案。术后7～8 d拔除营养管，并指导患者在能力范围内进行康复训练。

a：离断奇静脉；b：清扫右喉返神经旁淋巴结；c：清扫左喉返神经旁淋巴结；d：完成胸段食管游离；e：游离胃大弯侧系膜；f：离断胃左动脉；g：游离食管裂孔；h：制作管状胃；i：颈部器械吻合

1.3 观察指标

观察并记录2组患者手术指标，包括手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、术后进食时间、术后住院时间、胸腔引流管留置时间、住院费用。于术后1、3、5 d清晨采集患者空腹外周静脉血5 mL，采用流式细胞仪检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)等炎症因子水平。观察并记录2组患者并发症(喉返神经损伤、心律失常、肺部感染及肺不张、吻合口瘘、胃壁坏死及残端瘘、二次开胸止血、肠梗阻)发生情况。术后随访6个月，比较2组患者复发情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者手术情况比较

与MK组相比，IL组患者手术时间、术后进食时间及术后住院时间较短，胸腔引流管留置时间较长，住院费用较高，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术中失血量、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 患者手术情况比较

2.2 患者术后不同时间点炎症因子水平比较

结果显示，时点效应可以显著影响TNF-α、IL-6、IL-8水平，而手术方式以及时点和手术方式交互效应均不会影响TNF-α、IL-6、IL-8水平，提示2种手术方式患者TNF-α、IL-6、IL-8水平随着时点变化的趋势差别不明显,见表3。

2.3 患者并发症及复发情况比较

2组患者术后并发症发生率及术后6个月内复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4、5。

表3 患者术后不同时间点炎症因子水平比较(ng/mL)

表4 患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

表5 患者术后6个月内复发情况比较[例(%)]

3 讨论

食管癌为食管腺上皮或鳞状上皮异常增生形成的恶性病变，在我国发病率、致死率均极高[6]。目前食管癌发病机制尚不明确，有学者认为真菌感染、微量元素缺乏、吸烟、饮酒、热食及遗传基因等为其发生的诱因，且中下段食管是其高发区域，因此中下段食管癌治疗方案的选择对患者而言有重要意义。目前，对于身体机能较好、无明显手术禁忌证的早中期食管癌患者，外科手术是首选治疗方式[7]。以往传统开胸开腹手术虽然能达到治疗目的，但对患者胸腹生理结构破坏较大，不利于术后恢复。随着微创技术日趋成熟，腔镜手术逐渐广泛应用于胸腹手术。目前治疗中下段食管癌的主流术式有Ivor-Lewis术与McKeown术，Ivor-Lewis术为右胸+上腹部两切口，在右胸内吻合；McKeown术则为右胸+上腹部+颈部三切口，在颈部吻合[8-9]。但2种术式的应用效果仍存在一定争议。Brown等[10]认为Ivor-Lewis术围术期并发症发生率明显低于McKeown术，但2种术式严重肺部并发症和吻合口瘘的发生率相当。White等[11]则认为Ivor-Lewis术并发症发生率与McKeown术式相当，但淋巴结清扫更彻底，肺部感染发生率更低。本研究中2组患者术后并发症发生率及术后6个月内复发率比较均无统计学差异，IL组手术时间、术后进食时间及术后住院时间显著较短，但因胸腔引流管留置时间显著较长，住院费用较MK组稍高。理论上，IL组患者切口较少，手术时间较短，淋巴结清扫范围较小，术中出血量、淋巴结清扫数目应该较少，然而本研究结果显示2组患者的术中失血量、淋巴结清扫数目比较差异并无统计学意义，分析可能与纳入的样本量较小有关，随着样本量的增大差异或许会更加明显。因此，本研究认为2种术式疗效差异不大，但Ivor-Lewis术在缩短手术时间、术后进食时间及术后住院时间方面较McKeown术更有优势，其原因可能为McKeown术操作增加了颈部切口。

有学者发现，炎症因子包括促炎因子和抗炎因子，其中TNF-α、IL-6、IL-8属常见的促炎因子，其水平与机体损伤呈正相关[12]。理论上，McKeown术较Ivor-Lewis术增加了颈部切口，机体创伤应该更严重，TNF-α、IL-6、IL-8水平应该更高，但本研究结果发现2组患者术后TNF-α、IL-6、IL-8水平无显著差异，分析其原因可能为Ivor-Lewis术实现精准手术的难度更大，尤其是吻合相对困难。

术后营养供给是食管癌患者术后恢复的关键，而术后早期患者一般无法进食，故需置入营养管，以免发生营养不良，影响恢复。传统经鼻放置十二指肠营养管会刺激鼻咽喉部黏膜，患者耐受程度较低，且患者术后躁动易导致面部营养管脱落。而空肠造瘘术不仅可避免经鼻放置十二指肠营养管的不足，且营养管置入位置离幽门口较远，能明显降低反流发生率[13]。但空肠造瘘也存在增加手术时间、易引发腹膜炎继发肠梗阻等并发症的问题。由于手术麻醉、淋巴结清扫以及手术创伤等，微创食管癌术后常并发喉返神经损伤、心律失常、肺部感染及肺不张、吻合口瘘、胃壁坏死及残端瘘甚至二次开胸止血、肠梗阻等现象[14]。本研究中IL组喉返神经损伤、心律失常、肺部感染及肺不张的发生率较MK组低，而其他并发症发生率与MK组比较差异无统计学意义，与Yang等[15]的研究结果相似。分析IL组较MK组喉返神经损伤发生率低的原因，可能是Ivor-Lewis术在右胸吻合，操作简单，切口少，因而损伤较小，加之对喉返神经旁清扫不完全，从而降低了喉返神经损伤；而MK组患者喉返神经损伤发生率增加则是因为McKeown术在颈部吻合，胃上提至颈部，吻合口张力大，清扫淋巴结时易损伤喉返神经所致[16]。IL组较MK组心律失常发生率低的原因可能为Ivor-Lewis术胃管固定于食管床，避免了胸胃占位效应，且无颈部切口，手术侵袭较少，对心律的影响程度较低。IL组较MK组患者肺部感染及肺不张发生率低的原因可能为Ivor-Lewis术在吻合完成后可在直视下对胸腔进行冲洗消毒，而McKeown术需将胃管上提进行冲洗消毒，从而改变引流管位置，使引流液不能顺利引出，导致胸腔积液增多，进而增加了肺部感染风险[17]。

术后复发是所有癌症治疗的难点，也是影响食管癌患者术后生存的主要原因[18]。一般认为导致术后复发的主要因素有手术淋巴结清除情况、淋巴结转移情况以及肿瘤分化浸润程度等。本研究中，2组患者术后6个月内复发率比较差异无统计学意义，分析原因可能是这2种术式淋巴结清扫数目差别不大，均达到了根治范围；也可能是本研究纳入的样本量有限，造成差异不明显。值得注意的是，虽然Ivor-Lewis术在右胸内吻合，避免了胃过度牵引和术后感染风险，但胸腔内空间狭小，吻合难度较大，要求较高，需经验丰富的临床医师进行操作。与Ivor-Lewis术不同，McKeown术是在颈部进行吻合，管状胃上提路径较长，血供较低，手术时应密切关注患者血供情况，并且颈部操作易误伤喉返神经，操作时需小心，同时吻合器可选择操作较为简单却不影响吻合效果的圆形吻合器，降低吻合难度。

综上所述，空肠造瘘术联合Ivor-Lewis术与联合McKeown术对中下段食管癌患者的淋巴结清扫数目及术后复发率相当，但Ivor-Lewis术喉返神经损伤、心律失常、肺部感染及肺不张的发生率较McKeown术低。