心肌声学造影对急性心梗PCI术后心肌灌注的评价

韦钰坤，袁彦芬，刘丽峰，闫国珍

(1.内蒙古科技大学包头医学院研究生院，内蒙古 包头 014000；2内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)

急性心梗是心血管常见病，高危人群是中老年人，发病急骤，病死率高，短期内病情迅速进展。近年来急性心梗(AMI)患病数量不断攀升，严重威胁人类健康。随着医疗技术的不断进步，介入技术在急性心梗的治疗中广泛开展，经皮冠状动脉支架置入术(PCI)已逐渐成为重要的治疗方法[1]。PCI术通过开通大冠脉使心肌恢复灌注，心功能得到改善，具有微创，快速有效等优势，可以大幅度降低患者死亡率，患者预后也得到改善。有研究表明，有一部分心梗患者进行PCI术后，心肌微循环仍存在障碍，心功能并未改善，且症状并未得到缓解[2]。本文旨在通过心肌声学造影(Myocardial contrast echocardiography，MCE)对急性心梗PCI术后心肌灌注的情况进行判断，评价其对左心功能及左室重构的效果，为临床检查提供指导性依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年9月至2019年12月因急性心梗入院，经冠状动脉造影确认，并行PCI手术的患者34人作为研究对象；其中男性21人，女性14人，患者年龄50～70岁，平均年龄65.3岁。所有患者常规收集一般资料，包括年龄，身高、体重、收缩压、舒张压、心率(HR)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、总胆固醇(TC)。所有患者PCI术后1周、3个月及6个月进行院内随访，进行二维超声心动图及MCE检查，测定左室射血分数(LVEF)及左室舒张末内径(LVDd)。所有患者均符合心梗诊断标准，排除严重心衰、瓣膜病、急性心律失常、肥厚性心肌病及恶性肿瘤患者。所有患者在MCE检查前均签署知情同意书。

1.2方法 采用病例对照结合随访的研究方法。患者根据MCE检查结果分为灌注正常、灌注稀疏、灌注缺损3个组；行PCI手术后分别于术后1周、3个月、6个月来院复查，测定左室射血分数(LVEF)及左室舒张末内径(LVDd)。急性心梗诊断方法采用《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》所规定的急性心梗诊断标准。

1.2.1常规超声检查 检查采用Philips EPIQ 7C超声诊断仪，配备X5-1矩阵探头，频率1.5～5.0 MHz。患者均连接同步心电图，嘱患者左侧卧位，平静呼吸，将探头置于患者胸骨左缘第3或4四肋间，探头标识指向患者右肩。在左室长轴切面上用M型超声心动图对左室舒张末内径(LVDd)进行测量，在心尖四腔心切面上用Simpson法对左室射血分数(LVEF)进行测量。

1.2.2MCE检查 选用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)造影剂，每支造影剂加入5 mL生理盐水震荡30 s形成六氟化硫(SF6)白色混悬液，注射剂抽出后自肘正中静脉匀速推注造影剂2.5 mL，时间约2 min，然后推注5 mL生理盐水进行冲管。于心尖显示清晰图像后，选择实时心肌造影模式，MI=0.18，Flash触发后自动发射高能量脉冲，将微泡破坏，观察心尖四腔、三腔、二腔心肌灌注情况，记录每个切面在Flash模式前的5个心动周期及之后的15个心动周期动态图像。

1.2.3分组方法 根据美国超声心动图协会推荐的左心室壁16节段分段法进行图像分析。由2名具有超过10年超声工作经验的医师对心肌进行目测半定量评估，心肌节段显影正常，造影剂分布均匀为灌注正常组；心肌节段显影稀疏，造影剂分布不均匀为灌注稀疏组；心肌节段无显影，造影剂无分布为灌注缺损组。若心肌节段无显影，无造影剂分布与心肌节段造影剂分布不均匀共存，则归入灌注缺损组。

1.3统计学分析 建立Excel数据库，应用SPSS 20.0统计软件对本研究所有数据进行重复测量数据的方差分析，各项指标的平均水平和变异程度以表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 本次共收集病例34例(男21人，女14人)。发生心梗的相关动脉分别为左前降支11例，左回旋支8例，右冠状动脉15例。3组患者的年龄、身高、体重、心率及生化指标构成除舒张压以外，其它指标3组间差异无统计学意义；舒张压以缺损组较高(P<0.05)，详见表1。

表1 患者一般情况描述

2.23组患者不同时间段LVEF及LVDd比较 不同灌注组测量值与时间有线性趋势(F=49.14,P<0.001),并且时间与分组之间存在交互作用(F=73.06,P<0.001)。灌注稀疏组患者PCI术后3个月LVEF恢复到正常；灌注缺损组PCI术后LVEF的平均水平随时间变化而逐渐降低。不同灌注组之间的LVEF存在差异(F=73.06,P<0.001)。灌注缺损组的LVEF低于灌注稀疏组和灌注正常组(P<0.05)，详见表2，图1。

表2 3组间及组内不同时间点LVEF(%)平均水平

图1 不同灌注组施行PCI术后不同时间的LVEF(%)平均变化趋势

不同灌注组测量值与时间有线性趋势(F=56.91,P<0.001),并且时间与分组之间存在交互作用(F=65.69,P<0.001)。灌注缺损组患者组术后6个月LVDd平均水平高于正常组和灌注稀疏组，灌注缺损组随时间变化左室内径逐渐增大，而灌注正常组与灌注稀疏组没有明显变化，详见表3、图2。

表3 3组间及组内不同时间点LVDd(mm)平均水平

图2 不同灌注组施行PCI术后不同时间的LVDD(mm)平均变化趋势

3 讨论

随着社会经济与科学技术的进步，人民生活水平发生很大变化，我国心血管病患病率及死亡率呈现上升趋势。急性心梗是心血管疾病中最急、最凶险的疾病之一，严重威胁人类健康。随着治疗技术的不断进步，PCI术作为治疗急性心梗的主要方法，治疗效果大幅度提升，并发症和死亡率明显减少。

对于有些患者，PCI术的治疗虽及时开通了梗死相关的血管，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级达到3级，但仍存在心肌灌注异常，这种现象可能是心肌微循环异常所致，导致心肌细胞严重受损，与左心功能低下有直接关系[3]。并不是所有运动异常心肌节段在血运重建后功能都可以得到恢复，如由心肌坏死和心肌纤维化导致的功能障碍很难恢复。如果受累区有存活心肌，由缺血损伤导致的功能障碍恢复的可能性将很大[4]。存活心肌由许多功能结构正常的心肌细胞组成，心肌细胞通过与血液进行物质交换，以此获取能量来维持细胞生存，从而使心脏功能保持完整。心肌细胞和血液进行物质、能量、信息交换传递的过程在心肌微循环内完成，心肌微循环的功能状态可以直接影响心脏的功能和代谢，对心血管疾病的发生、发展、疗效及预后等具有重要影响[5]。

心肌微血管由于体积小和可用成像技术的空间分辨率有限，无法直接可视化，其评估依赖于间接的功能和生理评估，例如巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)、正电子发射断层扫描(PET)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)、心脏磁共振成像(CMR)、心肌声学造影(MCE)等，PET被确定为检测心肌微循环的金标准[6]。以上几种方法费用昂贵、操作成本高，治疗方案相对复杂，在临床无法常规使用。MCE具有成本低、便捷、可重复性佳等优势，可以评价80 %～95 %的心肌灌注异常，评价结果与PET一致[7]。MCE可显示直径<10 μm的心肌微循环血管，其原理是通过强烈的声压破坏微泡，使破坏瞬间的反射信号消失，随后微泡重新填充心肌，根据填充情况反映心肌灌注的情况，进而反映心肌微循环状况。是临床评价心肌再灌注治疗术后心肌微循环的重要方法[8]。

汤裕华等[2]长期随访研究显示，AMI介入治疗后心肌灌注不良会阻碍心肌收缩功能的改善，心肌无再流患者更易发生左心室重构。综上，AMI患者PCI术后心肌灌注不良的患者左心功能逐渐减低，左室内径增大，左室发生重构。因此AMI患者早期及时行MCE检查有助于评估患者左心功能及左室内径的变化情况，为患者病情发展提供有价值的线索。