微创穿刺术治疗高血压脑出血的手术时机选择

熊海洋 吴中亚 张家良

信阳市中心医院，河南 信阳464000

近年来，我国高血压发病率逐年升高，极易引发脑出血［1-2］。高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）主要是因患者脑内小动脉受到高血压长期对血管壁张力的影响，出现脑血管自发性破裂而导致的脑实质内血肿，长期高血压还可促使脑血管发生脂肪玻璃样变或纤维坏死，病变和坏死区域也极易发生破裂出血。高血压脑出血发病较急，病程发展快，若未及时有效治疗可威胁患者生命安全［3］。调查显示脑出血急性期病死率高达30%～40%［4］。目前高血压脑出血患者临床的治疗原则是减轻脑水肿，控制高血压，预防脑疝的发生［5］。研究表明手术是治疗高血压脑出血患者的有效手段，可清除血肿，降低颅内压，预防后续的一系列继发性的病理恶化，抑制病情恶性循环［6-7］，微创穿刺术具有创伤小、易操作的优点［8］，已广泛用于临床治疗，但微创穿刺术治疗高血压脑出血时机选择的问题是学术界研究的热点［9］。

现阶段手术治疗的最佳时机是超早期，但该时机进行手术极易出现再出血情况，会大大降低治疗效果。有观点认为手术应在2 周后进行，另有观点认为患者发病后24 h 内处于休克状态，实施手术危险系数高，而发病48 h 后脑部严重缺氧，颅内压增高，不利于进行手术，因此应在24～48 h 内实施手术［10］。但由于这些研究所依据的HICH 诊断及分期标准不同，在研究结果上往往缺乏可比性。以往的大多数研究倾向于“早期”开始手术治疗［11］，但也有随机对照试验显示出相反的结果［12］。脑出血后病情呈动态变化，进展迅速，需要准确把握好最佳的治疗时间窗，否则疗效大打折扣［13］。本研究回顾性分析不同时机行微创穿刺术治疗HICH 患者的疗效，旨在为将来的临床治疗提供更为稳妥的方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013-10—2019-10 信阳市中心医院收治的287例HICH患者的临床资料，入组对象均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的关于HICH 的诊断标准，剔除伴重要器官衰竭者，所有对象病史、遗传史、影像学与检验学资料完整。查询手术记录，将发病至手术时间＜6 h的患者纳入A组，将发病至手术时间6～24 h的患者纳入B组，将发病至手术时间＞24 h 的患者纳入C 组。3 组入院时基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of patients in each group

1.2 手术方法 入组对象均采用CT 辅助定位微创穿刺置管引流术，术前常规检查确认适宜手术后，进入手术室根据CT资料确认靶点，根据患者颅内血肿状态选取最佳切口位置打开切口，后置入软硅胶管将血肿引出，随后间断注入尿激酶溶解凝块将之引流出来，确认清除血肿之后取出硅胶管，整个置管周期不得超过4 d。

1.3 评价指标［14］近期疗效：术后14 d 采用格拉斯哥预后量表（GOS）评价患者近期神经功能恢复情况；远期疗效：术后3 个月使用Barthel 指数量表评价患者远期日常生活能力恢复情况。比较肺部感染、术后再出血、应激性溃疡和肾衰竭等术后并发症发生率。上述测评由同一名主治以上职称医生完成。

1.4 统计学处理 将原始数据输入Excel软件，运用SPSS 20.0 软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，行卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 A组和B组近期疗效优良率均高于C组（P＜0.05），见表2。

表2 各组近期疗效比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of short-term efficacy in each group ［n（%）］

2.2 术后并发症情况 各组肺部感染、应激性溃疡和肾衰竭发生率比较无显著差异（P＞0.05）。 A组术后再出血发生率远高于B组和C组，超早期微创穿刺术后再出血风险高。见表3。

2.3 远期疗效 A组患者远期疗效优良率高于B组和C组（P＜0.05），超早期微创穿刺术远期疗效较早期及晚期更佳。见表4。

2.4 典型病例 患者 男，44岁，因“突发右侧肢体无力4 h”收入院，入院时神志嗜睡，右侧上下肢偏瘫，急诊行软通道置管术治疗，术后恢复良好，3 周后治愈出院（图1）。

图1 A：术前头部CT显示左侧基底节区高密度显影，提示脑内血肿，左侧脑室受压；B：术后当日复查CT显示软通道置管后引流管位于血肿中央，未见新鲜出血；C：术后第3天复查CT显示血肿大部分排出，血肿占位效应解除，引流效果良好，予以拔管；D：术后第5天复查CT显示引流管拔除，血肿腔血明显减少，水肿轻，达到手术效果Figure 1 A: Preoperative CT of the head showed high-density imaging of the left basal ganglia area, suggesting intracerebral hematoma and pressure on the left ventricle; B: The CT scan on the postoperative day showed that the drainage tube was located in the center of the hematoma after the soft channel was inserted, and no fresh bleeding was seen; C: CT scan on the third day after surgery showed that most of the hematoma was discharged, the hematoma space-occupying effect was relieved, the drainage effect was good, and the tube was extubated; D: The re-examination of CT on the 5th day after the operation showed that the drainage tube was removed, the blood in the hematoma cavity was significantly reduced, and the edema was light, and the surgical effect was achieved

3 讨论

研究证实血压长期高于正常值也会导致血管壁损伤［15］，HICH常在患者过度兴奋、情绪高亢、便秘时排便困难或剧烈运动时发病，高发年龄段为45～65岁［16］，出血前无预感，发病迅速，出血后病情进展迅速。典型的临床表现为剧烈头部疼痛，继之出现频繁呕吐，收缩压＞170 mmHg，偶尔有抽搐现象发生［17-18］。脑动脉血管出现粥样硬化，在各类应激条件下血压急剧升高直接致粥样硬化斑块或微动脉瘤破裂出血［19］。因此治疗过程中尽快消除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，同时避免手术造成的医源性损伤，使脑功能恢复是治疗的关键［20］。

表3 各组并发症发生情况比较 ［n（%）］Table 3 Complications in each group ［n（%）］

外科手术清除血肿是一种有效的治疗手段［21］。研究报道，小脑及丘脑血肿量＞10 mL，脑叶及基底节区血肿量＞30 mL，同时影像学示血肿形状较为规则，起病缓慢，临床症状不明显或入院时意识障碍为中度者应首选微创穿刺术，特别是针对出血位于颅脑深部及年龄＞70岁，无法耐受开颅手术的患者，微创手术是唯一选择［22-23］。HAGE等［24］学者提出6 h急诊手术对于患者预后更佳，其理论依据为脑血管破裂后0.5 h内活动性出血基本停止，形成较为稳定的血肿。6 h之后坏死、水肿等病理性改变开始出现于血肿邻近部位，并且此过程随着时间的延长继发性脑损害会进一步加重，造成不可逆后果。而6 h内急诊手术可以在尚未形成血肿周围脑组织水肿时清除血肿，继而阻断接下来可能的一系列可逆或不可逆的继发性脑损伤，最大程度保护神经功能，改善患者预后［25］。

最佳手术时机一直是对脑出血患者进行手术时探讨的关键问题之一，但临床对于手术的时间选择仍存在分歧［26］。欧洲卒中协会指南和美国卒中协会指南不建议对4 d 以内的幕上脑出血患者进行手术治疗，但对于脑皮层1 cm 以内的颅内血肿，若初期神经功能良好，则尽早进行手术治疗，防止出现持续恶化。美国心脏协会也认为，脑出血患者应在超早期内进行手术治疗［27］，尽早促进患者恢复，国内较多学者也倾向于进行早期手术治疗，但也有部分学者认为应延期对患者进行手术［28］，因为当患者生命体征基本达到平衡时进行手术可避免突发状况的发生［29-30］。本次研究中A 组和B 组近期疗效优良率高于C 组，提示超早期及早期微创穿刺术近期疗效满意；A组患者远期疗效优良率高于B组和C组，提示超早期微创穿刺术远期疗效较早期及晚期更佳。随着微创穿刺术治疗高血压脑出血的广泛应用，术后再出血患者在临床上也越来越多见，其更为凶险，救治成功率不足40%。之后不断有动物实验和临床证据证实相当比例的HICH 患者6 h 内流动性出血尚未完全停止，而除外凝血功能障碍的患者，6 h 后99%以上的患者出血可完全停止，且发病6 h 内血压控制难度大，波动幅度大，病情尚不稳定，因此有专家认为过早清除血肿易增加术后再出血概率而影响预后［31］。有研究指出HICH 术后再出血发生率约为11.73% ，其中手术时机是重要的影响因素［32-33］。本研究中A 组术后再出血发生率远高于B 组和C 组，提示超早期微创穿刺术后再出血风险高，与上述研究结果基本相符，也进一步证实6 h内手术与术后再出血密切相关。

超早期手术（出血＜6 h）尽管可快速清除血肿，减轻血肿周围的脑组织受损，尽可能避免神经元出现不可逆功能损害，然而患者病情极不稳定，术后再出血风险较高；脑出血后6～24 h行手术治疗的近期和远期疗效与超早期手术组差距不大，且并发症少，对于符合条件的患者是更为理想的手术时间窗。但同时也要区别对待，若出血迅猛，极易短时间内形成脑疝，从抢救生命第一的理念出发，仍需果断行超早期微创穿刺术。