首发急性脑卒中患者发病部位与3 年内卒中后抑郁发病的相关性分析

李 静 刘亚美 王旭生 宋景贵

1）新乡医学院第三附属医院，河南 新乡453000 2）新乡医学院第二附属医院，河南 新乡453000 3）新乡医学院第一附属医院，河南 新乡453000

脑卒中作为高发的脑血管疾病，临床上具有较高的病死率。脑组织局部缺血性病变是脑功能在短时间内迅速发生功能障碍的临床标准，而缺血症状可持续24 h 甚至更长时间，甚者也可因此死亡。在脑卒中相关研究中，血管损伤是导致发病的首要原因。根据世界卫生组织的报道，全球每年新发脑卒中患者超过1 500 万，可发生情绪障碍、运动障碍、语言障碍等多种并发症。卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是以情感障碍为主要表现的常见并发症，发生率高达67%［1-3］。PSD的临床表现轻者为情绪低落、思维迟缓、睡眠障碍，重者则可能产生自残和自杀的情绪，危及患者的生命［4-6］。从临床诊断上来说，PSD属于情感障碍的一种，轻症患者大多临床症状不明显，因此极易被医生忽略。临床研究显示，PSD在脑卒中急性期和恢复期均可能发病，而急性期患者大多住院治疗，医护人员可根据患者的情绪反应及时发现PSD 并给予相应的干预措施。然而对于家庭康复的恢复期患者则并不受医护人员的控制，在现有的医疗资源下也很难通过持续的随访了解所有患者的病情。既往临床研究显示，PSD 患者在脑卒中发生后的第1 年中功能障碍的发生率更高，且由此导致的死亡会随之增加，因此早期预测和针对性的预防成为关注的重点。现有研究普遍认为，卒中后的各种功能障碍均受多种因素影响，其中包括年龄大、受教育年限短、脑损伤严重程度高、既往有抑郁病史或认知障碍史、脑卒中复发等，然而事实表明即便排除上述因素仍有患者在发病后一段时间出现PSD，提示对于PSD 发生机制的认识并不完善。理论研究认为，功能障碍的发生与脑损伤程度、部位以及累及的神经区域有密切的关系，因此推测病变的偏侧性可能对发病后PSD 的发生有一定的影响。鉴于此，本研究通过对脑卒中患者3 a PSD 发生情况进行随访观察，并与早期发病时的临床资料进行比较分析，从而探寻可能影响PSD 发生的影响因素，以及偏侧性对PSD 的影响，继而为早期预测提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2015-03—2017-05 于新乡医学院第三附属医院首次确诊的148 例脑卒中患者为研究对象，男101 例，女47 例；年龄42～76（66.13±10.25）岁。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的诊断标准，影像学检查显示为单侧病灶；（2）首次病发，于本院接受首次治疗；（3）出院前经抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估无抑郁发生；（4）接受院外随访调查。排除标准：（1）既往有抑郁症或精神疾病史或家族史者；（2）随访期间接受抗抑郁药物治疗者；（3）随访期间发生恶性肿瘤、脏腑功能障碍严重疾病，或因其他原因导致运动功能下降或残疾者；（4）失访者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具：①收集患者人口学信息，包括性别、年龄、受教育年限和主要医疗费用支付方式。②收集临床资料，包括影响脑卒中发生的主要基础疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病史，以及入院后影像学检查所示偏侧性、神经功能缺损评分（NIHSS）。③运动功能评估，评估内容包括Fugl-Meyer运动功能评定（Fugl-Meyer motor function assessment，FMA）、手功能评定和步行功能评定，其中FMA 评定量表包括上肢和下肢功能评定共50 个条目，每个条目采用0～2分表示活动程度，满分100分，评分越高提示运动功能水平越高［7］。手功能评定参照《运动疗法技术学》［8］中的评定标准，嘱患者利用健侧手辅助患侧手进行剪纸、患侧手拿钱包并用健侧手拿出钱包中的硬币、患侧手撑伞、患侧手为健侧手剪指甲、患侧手系纽扣共5 个操作，若5 项运动均不能完成则为废用，能完成1～3 项为辅助手，完成4～5 项则为实用手。步行功能采用Holden步行能力分级标准，0级为不能行走；1 级为需要双拐或1 人持续有力搀扶行走；2级为需1人持续或间断帮助维持平衡或借助平衡仪器行走；3级为患者能自行行走，但需照看；4级为平面独立行走，台阶、不平整路面或坡路时需辅助；5级为行走不受影响［9-10］。④抑郁评估，采用SDS量表，包含20 个条目，各条目评分相加则为总粗分，以总粗分＜50分作为无抑郁的标准［11］。

1.2.2 调查方法：①患者出院后每月采用电话随访的方式进行SDS量表评估，每3个月门诊随访一次行运动功能评估。出院前告知患者量表评估的方法，并以维护自身健康为目的正确回答相应的条目，最大程度地保证量表评估的准确性。根据随访3 a 是否发生PSD分为PSD组和非PSD组。②对于评估结果SDS总粗分≥50分的患者取末次运动功能评定结果；对于卒中后3 a内未发生SDS的患者则取最后一次SDS评分作为标准分。

1.3 统计学方法 将所得数据录入SPSS 17.0 进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，行t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。相关性分析采用Spearman 相关性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSD 组和非PSD 组患者临床资料比较 148例脑卒中患者随访3 a 期间共发生PSD 80 例，占54.05%。组间比较显示，PSD 患者和非PSD 患者在性别、卒中偏侧、NIHSS 评分、FMA 评分、手功能及步行功能方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 PSD组和非PSD组患者临床资料比较 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical data between PDS group and non-PDS group ［n（%）］

2.2 卒中偏侧性及运动功能与SDS评分的相关性分析 Spearman相关性分析显示，SDS评分与偏侧性无相关性（P＞0.05），与FMA 评分、手功能及步行功能均呈负相关（P＜0.05）。见表2、图1～3。

表2 卒中偏侧性及运动功能与SDS评分的相关性分析Table 2 Correlation analysis between stroke laterality and motor function and SDS score

图1 SDS评分与FMA评分相关性分析Figure 1 Correlation analysis between SDS score and FMA score

图2 不同手功能患者的SDS评分Figure 2 SDS scores of patients with different hand functions

3 讨论

图3 不同步行能力下患者的SDS评分Figure 3 SDS scores of patients with different walking ability

PSD 作为脑卒中后常见的并发症，其发病时间不定、发病率高，且严重影响患者生存质量，甚至危及患者生命，因此受到普遍的关注。本研究对脑卒中后恢复期的患者进行为期3 a的随访调查，结果显示，在排除既往病史和其他疾病可能诱发抑郁等因素后，148 例脑卒中患者中80 例出现不同程度的PSD，占54.05%。通过比较PSD 患者和非PSD 患者后发现，性别、脑卒中偏侧以及运动功能相关评估结果与PSD的发生有关。其中男性相比女性有更高的PSD 发生率，其原因目前临床学者普遍认为与男性在家庭、社会中的角色差异有关，其性别决定需要承担相比女性更多的家庭和社会责任，因此在精神压力上比女性更加沉重［12-13］。既往临床研究报道，合并基础疾病，如高血压、糖尿病等患者发生抑郁的风险明显增高［14-16］，然而本次研究中并未表现出相应的特点，可能原因为病例筛选过程中已排除可能因其他疾病加重或住院治疗的脑卒中恢复期患者，因此被纳入研究的患者虽然存在一些可能诱发抑郁症状的疾病，但其症状基本维持稳定，对日常生活影响不大，在此基础上并不会明显增加抑郁的风险。NIHSS评分作为衡量脑卒中患者神经功能缺损的重要指标，与PSD发生有密切的关系，这在既往的研究结果中也被证实。病理学研究显示，一方面神经功能缺损通常伴脑组织情感功能区域的损伤，通过影响神经递质的释放和传递呈现出PSD的症状［17-18］；另一方面，神经功能缺损越严重，患者的日常生活能力或功能水平则越低，直接影响生活质量，诸多研究证实生活质量与抑郁水平呈负相关，即生活质量越差，患者的抑郁风险或抑郁程度则越高［19］。

除上述常见的影响因素外，本次研究对脑卒中患者的偏侧性和运动功能变化进行深入分析，其中在脑卒中患者发病部位偏侧性上，病灶位于大脑左侧的患者恢复期发生PSD明显较病灶位于右侧的患者增加，但其偏侧性在SDS 评分的相关性中并未表现出明显的统计学差异。由此提示左侧大脑脑组织损伤可增加PSD 的发病风险，但与抑郁程度无关。这一结果在现有的临床研究中存在诸多争议，其主要原因与发病时间、脑组织损伤程度的不同关系最为密切［20-23］。有学者发现在卒中发生后的6个月内，右侧大脑损伤患者PSD 的发生风险明显高于左侧，然而Meta 分析则显示，在2 a 或3 a 内左侧大脑损伤的PSD发生率更高［24-25］。从解剖组织学分析，同侧大脑不同深度的脑组织损伤与恢复期相关并发症的发生均有直接的关系，因此对于不同侧不同损伤程度的患者来说其风险比较缺乏严谨性。因此，在本次研究设计阶段，将病例筛选范围缩小至单侧大脑损伤，从损伤程度上2 组患者并未表现出显著差异，基本可排除上述干扰。另外，在运动功能的评估方面，选取FMA 评分、手功能和步行能力三个项目，其中FMA 是综合评估上下肢功能完整性的量表，手功能评估可针对患侧手日常精细活动的完成度进行评价，步行能力则与日常行动密切相关，因此相比单一的FMA评分更加全面。结果显示SDS评分与运动功能各项评估结果均呈负相关。运动功能障碍作为脑卒中患者主要的并发症，在急性期即可出现，而突如其来的身体变化往往会让患者短期内出现情绪障碍，发生PSD。因此研究中所选取病例均已排除脑卒中急性期PSD，即突发的或短期的运动障碍并不是导致PSD 发生的主要原因。由此则可推测运动功能恢复缓慢或不理想才是导致恢复期患者PSD发生的原因［26-27］。临床则可根据随访患者运动功能的康复进展预估PSD的风险，从而及早干预疏导，理论上可降低PSD的发生率，这也将成为下一步研究的方向。

本研究认为除既往常见的性别、NIHSS 评分等影响因素外，脑卒中偏侧性和运动功能恢复水平也是影响PSD 发生的重要因素，其中运动功能的康复水平与PSD 的严重程度有关，临床可以此为依据对脑卒中恢复期患者进行早期预测。