前庭性偏头痛患者的临床特点及眼震电图研究

王金辉 刘 波

包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头014010

前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是一种失功能性神经系统疾病，多种病理生理机制导致患者中枢前庭障碍，从而临床上出现眩晕、眼震、视觉先兆及听力下降等症状体征。临床实践中眩晕与偏头痛是神经内科常见主诉之一，许多眩晕患者会同时或先后出现偏头痛症状。偏头痛发病率约为总人口的15%［1］，眩晕约占院内就诊人数的15%［2］。在所有偏头痛患者中，30%～50%会出现与偏头痛相关的眩晕或头晕［3-4］。最近一项基于ICHD-3 诊断标准的全国性研究发现，成年人中VM患病率为2.7%［5］。尽管VM 患病率较高，但仍然是诊断不足的疾病，仅有约20%的患者能够确诊［6］。由于反复发作的眩晕、偏头痛严重影响工作、生活，因此情绪障碍在VM 患者中是很常见的［7］，焦虑和抑郁的病史也预示VM疾病的严重程度［5］。研究报道偏头痛患者心脑血管疾病的发病率明显增加［8］，其引起的高致残率、高误诊率可加重患者、社会的经济负担。

在应用2012年国际Barany学会制定的VM诊断标准中发现，学者们将VM 细化分为明确性VM（dVM）以及可能VM（pVM）。VM 的临床特点是前庭性眩晕与偏头痛症状学组合，具有一定多样性与反复性，其前庭症状可表现为自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发性眩晕、头部活动诱发的眩晕、头晕以及平衡障碍，在发作期及发作间期可有轻度的周围或中枢前庭功能障碍的临床体征，如自发性眼球震颤、位置性眼球震颤或出现微小的眼震。VM患者的前庭症状也类似于另一种最近被定义为持续性姿势-感觉头晕（PPPD）的临床实体症状［9］，在患者就诊过程中极易误诊。眩晕与偏头痛共存在同一个体中对于临床工作是一项重大挑战，众多研究认为偏头痛通路和前庭通路之间存在重叠。本研究探讨VM患者临床特征、眼震电图特点，以期优化VM 诊断流程，为临床医师提供有效的VM 诊断方法，使患者更为获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018-12—2019-12 于包头医学院第一附属医院门诊或住院治疗且符合2012年国际Barany学会制定的VM诊断标准的患者100例，同期纳入无眩晕和偏头痛的健康对照组100例。VM组中男26例，女74例；对照组中男53例，女47例。2组性别比较差异有统计学意义（P＜0.05），VM组与对照组年龄、高血压、糖尿病比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

本研究已通过医学伦理委员会审批，所有受试者均被告知试验目的，并签署知情同意书。受试者入选均排除存在严重眼科或耳科疾病，无法完成眼震视图检查者；精神异常者、焦虑抑郁者、智力障碍者；有急慢性严重内科疾病，如贫血、肝肾功能异常疾病、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等患者；有新发后循环脑梗死者；诊断耳石症者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料：对所有纳入标准VM患者进行详细的病史采集，包括眩晕及偏头痛发作的类型、是否伴有先兆、发作持续时间、诱因、伴随症状、病程、两者发作先后顺序，对患者进行神经科体格检查及前庭功能床旁体格检查。其中62例自发性眩晕，29例位置性眩晕，2例自发性眩晕与位置性眩晕共存，3例头部活动诱发性眩晕，2例视觉诱发性眩晕，其他类型2例；眩晕持续时间以1～24 h 为主，86 例眩晕发作时存在先兆症状；23例表现为先兆性偏头痛，59例无先兆性偏头痛，18例偏头痛性症状；56例伴恶心、呕吐，17例伴耳鸣、听力下降；61例VM发作存在诱发因素，见表1。

表1 2组基线资料比较及VM临床特征Table 1 Comparison of baseline data between the two groups and the clinical features of VM

1.2.2 眼震电图检查：受试者采用北京宝润通科技研发的ENG-V600 眼震电图检查系统行ENG 检查，包括自发性眼震、凝视试验、跟踪试验、扫视试验、视动试验、位置性试验、变位试验、变温试验、摇头试验、旋转试验。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件包进行统计分析，2组间计量资料比较用均数±标准差（±s）表示，数据服从正态分布、方差齐用成组设计定量资料的t检验，方差不齐用t′检验；计数资料用%或等级表示，多组间率（构成比）比较用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼震电图结果 VM组中63例患者出现异常眼震，对照组6例出现异常眼震。VM组中自发眼震、凝视试验、平滑跟踪试验、视动试验、位置性试验、变位试验、变温试验、摇头试验、旋转试验异常率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），扫视试验异常率与对照组无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 2组眼震电图异常率比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of ENG abnormal rates ［n（%）］

2.2 视动性刺激诱发眼震结果 VM组中13例存在视动眼震异常，其中8例增益降低，5例双向不对称。2组左向及右向眼震次数比较有明显差异（P＜0.05），其余各项指标比较无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表3 VM 组与对照组OKN分析 （±s）Table 3 The analysis of OKN between VM and control group （±s）

表3 VM 组与对照组OKN分析 （±s）Table 3 The analysis of OKN between VM and control group （±s）

注：慢相速度为平均慢性速度，下文中所提及均为平均慢相速度

组别VM组对照组t值P值n 左向右向100 100次数40.60±4.87 39.19±4.31 2.17＜0.05增益0.88±0.12 0.86±0.07 1.46＞0.05慢相速度17.53±2.49 17.11±1.44 1.32＞0.05次数38.44±4.40 35.34±4.28 5.05＜0.05增益0.73±0.87 0.71±0.82 1.67＞0.05慢相速度14.61±1.73 14.21±1.65 1.56＞0.05

2.3 变位试验诱发眼震结果 VM 组及对照组中变位性眼震的次数及慢相速度均无明显差异（P＞0.05）。见表4。VM 组各种头位均可出现变位性眼震，其中以坐位-右仰悬头位、坐位-左侧卧位的发生率较高。见表5。

表4 2组变位眼震特点分析 （±s）Table 4 Analysis of positioning nystagmus between VM and control group （±s）

表4 2组变位眼震特点分析 （±s）Table 4 Analysis of positioning nystagmus between VM and control group （±s）

组别VM组对照组t值P值n 12 3次数15.08±4.54 9.33±2.08 2.093＞0.05慢相速度23.64±10.07 34.03±5.94 1.684＞0.05

2.4 温度试验诱发眼震结果 VM组中21例存在温度试验眼震异常，13例存在一侧减弱，5例存在优势偏向，2例存在双侧减弱，1例固视抑制异常。对照组中2 例均为一侧减弱。2 组CP 值比较有显著差异（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

VM是偏头痛的一种特殊类型，患者在偏头痛发作先后会出现一定程度的眩晕，且伴畏光、畏声、闪光、恶心呕吐、耳鸣及听力下降等不同症状［10-12］，是继良性阵发性位置性眩晕（BPPV）之后第二大常见的眩晕原因［6］。在应用2012年国际Barany学会制定的VM诊断标准的临床实践中，发现由于要求眩晕发作至少5次，常导致其确诊率较低，常与心因性头晕、梅尼埃病、伴偏头痛的不典型BPPV 等鉴别存在困难。大量临床实践发现在该病发展过程中，部分患者除典型头痛、眩晕等症状外，还会出现轻度认知功能受损、轻度心理障碍等相关问题。

表5 不同头位诱发眼震比例 （n）Table 5 Analysis of the proportion of nystagmus induced by different head positions （n）

表6 冷水诱发眼震特点 （±s）Table 6 Characteristics of nystagmus induced by cold water （±s）

表6 冷水诱发眼震特点 （±s）Table 6 Characteristics of nystagmus induced by cold water （±s）

注：FI：固视抑制比；CP：不对称比；DP：方向优势

组别VM组对照组t值P值n 100 100 FI 50.03±3.21 50.32±4.42 0.53＞0.05 CP 20.87±4.80 19.00±4.53 2.83＜0.05 DP 24.75±4.30 24.44±3.46 0.56＞0.05

VM的病理生理机制尚不清楚，当前的大多数假设都是基于偏头痛本身的知识［13］。目前专家学者提出有关于VM 的发病机制主要有皮层传播抑制（CSD）、内听动脉痉挛、三叉神经血管系统、遗传学等学说。CSD被认为是引起先兆性偏头痛出现短暂性眩晕的发病机制之一，其扩散部位达到后部岛叶和颞顶交界部位皮层的前庭区域后，则会引起前庭症状［14］。内听动脉痉挛引起迷路缺血，进而出现耳蜗或前庭功能障碍，但血管痉挛尚不能解释持续数小时或数天的发作［15］。三叉神经系统的神经源性炎症被认为是偏头痛的机制，其支配的内耳在炎症发展过程中被激活，该学说是迄今为止唯一通过试验检验的假设，在刺激动物三叉神经后发现可引起前庭症状，即眼球震颤。离子通道的遗传缺陷已被确定为各种阵发性神经系统疾病的病因，不少学者在VM患者身上发现易感基因，故推测VM发病可能与其前庭通路中的离子通道异常有关。遗传基因参与VM 的发病机制，且具有复杂性、异质性。上述各种因素导致患者出现前庭系统的功能性改变，在区别该系统的异常是中枢性还是外周性时，首先要检查眼动系统的反应，而眼震是前庭眼动反射的主要形式。

本研究中VM 组女性患病人数为74 例，约为男性患者的2.85倍，女性患者的发病率明显高于男性，与MORGANTI 等［16］研究一致。发病高发年龄段为40～50岁，与POWER等［17］的研究一致。出现上述现象可能与女性患者常染色体的外显率高有关，女性患者染色体中与前庭通路相关的离子通道基因缺陷导致前庭功能低下，在受到生理性或病理性的刺激后便会出现眩晕、眼震、失衡、自主神经反应等一系列症状。研究发现女性患者发病年龄主要集中在围绝经期，围绝经期女性患者卵巢类固醇激素水平紊乱导致中枢疼痛与镇痛通路功能障碍［18-23］，从而出现偏头痛症状。临床中女性围绝经期眩晕常被误认为是女性更年期症状或是心理原因所致，因此正确掌握VM的异质性至关重要。

研究发现VM患者的眩晕类型复杂多样，其中以自发性眩晕与位置性眩晕最为常见，与相关研究结果一致［6,24］。VM患者眩晕持续时间从数秒到数天不等，以1～24 h 最为常见。56 例出现恶心、呕吐等自主神经功能失调反应。位于脑干的前庭神经核与其相邻的自主神经纤维紧密相连，当前庭神经受到刺激时，前庭-自主神经通路被激活，引起一系列的自主神经反应。17例出现耳鸣、听力下降，内听动脉血管痉挛致内耳的血流量减少，患者不仅会表现出眩晕、失衡等前庭症状，还会出现一些耳蜗症状。RADTKE 等［25］研究发现，47 例明确的VM 患者中17例出现耳蜗症状。本研究中61例在眩晕发作前会有一定的触发因素，如压力、睡眠、经期、饮食、环境等，其中以压力及睡眠为主要触发点。

视眼动反射通路（OKR）及前庭眼反射通路（VOR）的生理机制是进行VNG 检查的理论基础，该项检查结果有助于鉴别是前庭中枢还是前庭周围病变。本研究中63 例VM 患者出现异常眼震，对照组中6 例出现异常眼震。本研究中眼震发生率与之前的研究结果相似［26］。本研究中VM组自发眼震、凝视试验、平滑跟踪试验、视动试验、位置性试验、变位试验、变温试验、摇头试验、旋转试验异常率均高于对照组；VM组视动眼震的异常主要表现为增益降低及双向不对称，2组眼震次数比较有显著差异。OKN是跟踪视野活动目标诱发的眼动反应，目前研究认为OKN 的产生机制主要有皮质与皮质下通路，通路中存在视觉固视发射及大脑皮质纠正反射，即视性眼动慢相与视性眼动快相。来自皮层的视觉冲动经传出纤维到达视动中枢，其通路中的任一部位受损则会出现异常眼震。在视动刺激消失后持续出现OKN是视动后眼震（OKAN），其产生的解剖学基础为视网膜周边副视束（AOS）和脑干。VM 患者OKN 异常提示患者可能存在脑干病变，其眼动神经核受损，且可能为双侧受累，在VNG上表现出增益值降低、双向不对称。变位性眼震的出现可能与中枢病变、半规管、脑血管病变等相关，其发生机制复杂多样。研究［27］认为前庭小脑可以抑制不规则的信号传递到前庭核，头位明显旋转后，便会导致速度储存机制所评估的重力方向发生差异性改变而不能被纠正，最终引发中枢性位置性眼震。已有研究表明VM 与BPPV的位置变位性眼震不同，故推测VM可能除前庭功能障碍机制外还有其他机制参与。本研究发现VM 组中7种头位均可诱发眼震，故推测VM组中12例患者可能存在周围与中枢均受累的现象。温度试验通过改变水平半规管温度，其管内淋巴液密度改变，在受到重力的影响后壶腹嵴发生移位从而出现眼球震颤。该试验常用于临床中检测水平半规管，一定程度上可以反映患者半规管功能。本研究中13例出现前庭功能一侧减弱，与对照组相比CP 存在差异，提示VM患者存在水平半规管功能障碍。

VM是目前耳源性眩晕的常见病因［28］，其临床表现多样，症状发作时多存在一定诱发因素。目前尚无特异的生物学标志物用于诊断，临床中仅依靠患者症状及体征明确诊断。研究发现VM 患者可能存在不同程度的前庭功能损伤，故可应用VNG 作为其确诊的辅助检查，有利于进一步探索其病理生理机制，更为全面认识该疾病。