蛛网膜下腔出血患者血清Netrin-1 水平与病情的相关性及对预后的评估价值

宗庆华 姜 羽 梁阿铭

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州450000

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）主要是由主动脉畸形、颅内先天性动脉瘤引起的血管破裂导致血液进入蛛网膜下腔引发的疾病，具有较高的致残率和病死率[1-2]。SAH 病因复杂，影响因素较多，在众多因素中脑动静脉畸形占6%～20%，脑动脉瘤占51%～80%，因此脑动脉瘤破裂是最常见的导致SAH的因素[3-4]。近年来随着医疗水平的进步，SAH患者的致残率及病死率均显著降低，虽然很多患者达到临床康复标准，但其语言、记忆力、注意力等方面仍可能存在持续性损害，给患者及其家庭带来很大负担[5]。因此，明确影响SAH的相关危险因素，以探寻有效防治方法，对改善患者预后具有重要意义。研究发现NLRP3、IL-1β、IL-18等炎性细胞因子参与了大鼠蛛网膜下腔出血后的炎症反应，并在出血后12 h 达到峰值[6]。研究表明甘草甜素通过抑制炎症反应和氧化应激反应降低大鼠SAH后的血脑屏障通透性[7]。既往研究证实炎性反应在SAH的病程中发挥重要作用，炎性因子是评估SAH 病情严重程度的良好指标[8]。神经导向因子（Netrin-1）属于新型抑炎因子，可在炎症发生过程中保护组织细胞[9]。有报道显示[10]，Netrin-1 在血管内皮细胞中表达上调，且其表达受炎性因子的调控。还有学者提出，Netrin-1可经激活相关信号通路对促炎细胞因子形成进行抑制[11]。总之，Netrin-1参与了炎症信号的传递，在炎症反应中起重要作用[12]，但Netrin-1 与SAH病情严重程度相关性的报道较少。本研究选取126例SAH患者，分析其血清Netrin-1水平与病情的相关性及对预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017-01—2018-12 郑州大学附属郑州中心医院治疗的126例SAH患者的临床资料，其中男62 例，女64 例；年龄42～70 岁，平均54.78岁。纳入标准：（1）头颅CT确诊为SAH；（2）发病时间＜3 d；（3）患者本人及家属均知情同意。排除标准：（1）年龄＜18岁或＞75岁；（2）心、肝、肺等重要器官功能不全者；（3）在外院已接受手术治疗者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）Netrin-1 检测方法：入院第2 天抽取5 mL清晨空腹静脉血，以免疫散射比浊法检测，试剂盒购自南京信帆生物科技有限公司。（2）分组：采用世界神经外科学会联合会分级标准评定其病情严重程度，将其分为轻中型组（74 例）和重型组（52 例），Ⅰ～Ⅲ级为轻中型，Ⅳ～Ⅴ级为重型［13］。治疗1个月后用Glasgow评分进行预后评定，1分为死亡，2～3分为预后不良，4～5 分为预后较佳［14］，≤3 分者纳入预后不良组，＞3分者纳入预后良好组。本研究中预后良好组70 例，预后不良组56 例。（3）相关资料收集：收集患者一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、心脏病、血管畸形、颅脑损伤史、体重指数（body mass index，BMI）、血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、S100B、髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）、甘 油 三 酯（total triglyceride，TG）、肌 钙 蛋 白I（cardiac troponin I，cTnI）、白细胞总数（WBC）。（4）Logistic回归分析法赋值：将是否发生SAH 作为因变量（Y）（发生=1，未发生=0），性别（男=1，女=0）、吸烟史（有=1，无=0）、饮酒史（有=1，无=0）、高血压、糖尿病、心脏病、血管畸形、颅脑损伤史（有=1，无=0）为二分类变量，BMI、NSE、CRP、S100B、MBP、TG、cTNI、WBC 为连续变量，进行Logistic 回归分析。（5）Netrin-1 对预后的预测作用：绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算曲线下面积（area under curve，AUC），评估Netrin-1 对预后 的 预测价值。

1.3 统计学分析 运用SPSS 25.0 软件分析处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；Logistic 回归模型进行多因素分析；ROC 评估Netrin-1 对SAH 预后不良的预测效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Netrin-1水平 重型组患者血清Netrin-1水平高于轻中型组（P＜0.05），见表1。

2.2 轻中型组与重型组可能影响因素 重型组血清NSE、CRP、S100B水平高于轻中型组（P＜0.05）；轻中型组与重型组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、心脏病、血管畸形、颅脑损伤史、BMI、MBP、TG、cTnI、WBC 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 影响SAH的危险因素Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，血清NSE、S100B、Netrin-1、CRP 为SAH危险因素（P＜0.05）。见表3。

2.4 预后不良组与预后良好组血清Netrin-1 水平比较 预后不良组血清Netrin-1 水平高于预后良好组（P＜0.05），见表4。

2.5 Netrin-1 对SAH 患者预后不良的预测效能分析 ROC 分析显示，Netrin-1 预测SAH 患者预后不良的灵敏度为89.19%，特异度为82.69%，准确度为86.51%，曲线下面积（AUC）为0.833。见图1、表5。

表1 轻中型组和重型组患者血清Netrin-1水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum Netrin-1 levels in SAH patients（±s）

表1 轻中型组和重型组患者血清Netrin-1水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum Netrin-1 levels in SAH patients（±s）

组别轻中型组重型组t值P值Netrin-1（mg/L）5.21±1.50 10.72±3.30 12.640＜0.001 n 74 52

3 讨论

SAH 是一种威胁生命的脑血管疾病，病死率较高。研究表明SAH是出血性脑血管病中病情危重且变化较快的病症之一，约占急性脑卒中的10%［15］。SAH主要在情绪激动、过度劳累、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下发病，发病特征主要为昏迷、剧烈头痛甚至反复性脑出血，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT 扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。据统计，随着出血次数的增多，病死率逐渐增高［16］。SAH症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关。研究证实SAH后患者存在长期或短期不同程度的认知功能损害，主要表现在反应速度、短期记忆力、注意力、语言理解和计算力等方面，对患者的生活造成严重影响［17-18］。研究发现SAH后迟发性脑缺血患者体内白细胞数目、C反应蛋白等炎症相关指标明显升高，提示炎症相关指标可作为预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的工具之一［19］。正确且及时诊断SAH可有效减缓疾病发展，对患者早期治疗和预后具有重要临床价值。SAH的发病机制复杂，涉及高血压动脉硬化、颅内肿瘤、动脉闭塞、炎性反应等多种因素，近年来炎性反应成为临床研究热点［20-21］。

表2 轻中型组与重型组可能影响因素比较Table 2 Comparison of possible influencing factors between mild-moderate group and severe group

表3 SAH危险因素Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for SAH

表4 预后不良组与预后良好组血清Netrin-1水平比较（±s）Table 4 Comparison of serum Netrin-1 between poor prognosis group and good prognosis group （±s）

表4 预后不良组与预后良好组血清Netrin-1水平比较（±s）Table 4 Comparison of serum Netrin-1 between poor prognosis group and good prognosis group （±s）

组别预后不良组预后良好组t值P值n 56 70 Netrin-1（mg/L）14.20±3.55 9.47±2.55 8.694＜0.001

图1 Netrin-1预测SAH患者预后不良的ROC曲线Figure 1 The ROC curve of Netrin-1 predicting poor prognosis of SAH patients

Netrin-1 是一种可溶性蛋白，在Netrins 家族中最早被发现[22]，其通过结合不同受体对神经细胞的迁移发挥作用，参与神经系统的发育过程[23]。另外，Netrin-1 作为抑炎因子，通过与其受体结合，抑制炎症细胞的迁移与募集，通过炎症信号传递通道抑制促炎细胞因子的产生，降低缺氧导致的组织损伤，抑制细胞凋亡，保护组织器官[24]。研究证实Netrin-1正性调控炎症反应过程，在白细胞中发现其发挥斥向作用的受体，表明Netrin-1 在炎症过程中可以抑制白细胞的迁移和聚集，对机体组织具有保护作用；同时还证实了Netrin-1参与炎症信号传递，具有减少促炎细胞因子的产生、减轻低氧诱导性细胞组织损伤、抑制细胞凋亡的作用，以此限制炎症反应过程［25］。本研究显示重型组血清Netrin-1 水平高于轻中型组，说明Netrin-1与SAH的病情程度密切相关。本研究还显示重度组NSE、S100B、CRP均高于轻中度组，经Logistic 回归分析证实NSE、S100B、Netrin-1、CRP 均是导致SAH的危险因素。研究表明SAH患者重度组血清NSE 水平高于轻中度组，SAH 患者的WFNS 分级越高，血清NSE水平也就越高，推测NSE是SAH的危险因素［26］，对于预测SAH 患病的风险及其病情严重程度具有一定的参考价值。研究表明SAH患者血清S100B水平是正常健康人的约2.8倍，而且患者的WFNS 分级及颅内压越高，血清S100B 升高越明显，因此S100B与SAH的发生有关［27］。CRP是人体内主要的急性期炎性相关蛋白，作为最简单的炎症因子，CRP 可作为多种心脑血管疾病的诊断指标［28］，因此检测血清Netrin-1及NSE、S100B、CRP水平均有助于评估SAH患者的病情严重程度。

表5 Netrin-1对SAH预后不良的预测效能分析Table 5 Analysis of Netrin-1’s predictive power for poor prognosis of SAH

本研究显示SAH 患者中预后不良组血清Netrin-1水平高于预后良好组，说明Netrin-1与SAH的预后有关。报道[29]显示，Netrin-1可经控制巨噬细胞向间质渗透，抑制炎症过程。还有学者认为[30]，SAH发生发展中IL-6、IL-7、TNF-α等炎性因子发挥重要作用，可促进Netrin-1分泌，导致病情加重，影响预后。本研究ROC分析显示Netrin-1预测患者灵敏度为89.19%，特异度为82.69%，准确度为86.51%，AUC 为0.833，说明Netrin-1 对于预测SAH 患者预后不良有较高的临床价值。

SAH 患者Netrin-1 水平与病情严重程度密切相关，且对预后有较高预测价值。因此，今后需加强SAH 患者Netrin-1 水平监测，以指导临床诊疗工作，改善预后。