静止性脑梗死患者的元认知特征

李 晨 胡义芳 薄茂林 刘 红 张 琨 杨惠芳 李经纶 刘怡凯

1）河南省老年医院，河南 郑州450003 2）河南财经政法大学，河南 郑州450031 3）解放军第988医院，河南 郑州450052 4）河南科技大学，河南 洛阳471023

静止性脑梗死（static cerebral infarction，SCI），又称无症状性脑梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI），是指既往无脑卒中史，临床未见神经系统定位症状和体征，仅通过影像学检查证实的脑梗死［1-2］。随着CT和MRI的广泛应用，SCI的识别率日益增多。此类疾病虽然没有临床常见的运动、感觉等神经系统缺损表现，但仍可存在认知功能障碍［3］。通过神经心理学手段，早期评定SCI患者的认知损害程度，将对其心理康复产生积极影响［4-9］。本研究初步分析SCI患者的元认知特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018-01—2019-12 河南省老年医院和解放军第988 医院门诊部、体检中心、住院部SCI患者143例，纳入研究组。选取同期在院体检客户及健康志愿者129例为对照组，均无神经系统疾病史，无药物及酒精依赖，神经系统检查无异常。经CT和MRI检查，未见梗死灶。2组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of two groups

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：①张明园修订的简易智力状态检查量表（MMSE）；②蒙特利尔认知评估量表（MoCA）；③情景记忆知晓感量表（FOK-EM）；④语义记忆知晓感量表（FOK-EM）。

1.2.2 测评过程：由专人负责收集病史，并进行病例入组筛查。SCI 组经CT 或MRI 证实后2～4 周，经由专业受训的测评医师操作，所有被试均能配合测验。1.2.3 测评指标：①MMSE：总分、记忆力、定向力、回忆能力、注意力、计算力、语言能力；②MoCA：视空间及执行功能、命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向；③FOK-EM 和FOK-SM：线索回忆成绩、再认成绩、判断准确率、肯定判断（正确再认）、否定判断（错误再认）、高估、低估。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）描述，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组MMSE 结果比较 2 组记忆力（t=37.651）、定向力（t=12.992）、回忆能力（t=24.931）、注意力/计算力（t=17.574）、语言能力（t=2.632）、总分（t=12.262）等比较均有显著性差异（P＜0.01）。见表2。

2.2 2组MoCA结果比较 研究组与对照组在视空间/执行功能（t=6.725）、命名（t=6.544）、注意力（t=15.142）、计算（t=7.676）、语言（t=8.04）、定向（t=7.142）等比较均存在显著性差异（P＜0.01）。见表3。

2.3 2 组FOK-EM 结果比较 2 组线索回忆（t=3.141）、再认（t=2.113）、判断（t=9.76）、肯定（t=9.328）、低估（t=5.221）等比较有显著性差异（P＜0.05 或0.01）。见表4。

2.4 2 组FOK-SM 结果比较 2 组线索回忆（t=10.143）、高估（t=2.312）等比较有显著性差异（P＜0.05或0.01）。见表5。

3 讨论

认知障碍泛指由于各种原因导致的不同程度记忆力、注意力、计算力等方面的脑高级智能障碍［10-12］。与痴呆不同，轻度认知障碍虽然存在记忆损害，但并不影响日常生活能力，也缺乏明确的临床表现［13-14］。SCI是临床常见的脑血管病类型，虽然不伴随明确的神经系统症状及体征，但引起或加剧认知减退或认知障碍［15-19］。这种认知障碍也表现为记忆力、执行功能、视空间能力、计算力、逻辑判断能力的下降或缺损，但不同部位的SCI 所造成的认知损害特征不同。神经心理学评估是识别和诊断认知障碍的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具［20-22］，但现有研究对脑梗死患者的认知功能损害特征尚无确切结论。

表2 2组MMSE结果比较 （±s）Table 2 Comparison of MMSE results in two groups （±s）

表2 2组MMSE结果比较 （±s）Table 2 Comparison of MMSE results in two groups （±s）

组别研究组对照组n 143 129记忆力1.17±0.39 2.79±0.31定向力8.12±1.25 10.43±1.67回忆能力1.26±0.53 3.11±0.69注意力/计算力2.88±0.61 5.09±1.36语言能力8.62±1.42 9.14±1.83总分21.89±4.22 29.57±6.03

表3 2组MoCA结果比较 （±s）Table 3 Comparison of MoCA results of two groups （±s）

注：与对照组比较，**P＜0.01

组别研究组对照组n 143 129视空间/执行功能2.73±1.17**3.87±1.61命名2.58±0.61**3.15±0.82注意力4.11±0.83**2.66±0.74计算1,84±1.35**2.86±0.71语言1.97±0.87**2.71±0.61抽象0.91±0.66 1.89±0.45延迟回忆2.02±1.05 2.13±1.06定向5.18±0.76**5.86±0.81

表4 2组FOK-EM结果比较 （±s）Table 4 Comparison of FOK-EM results of two groups （±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别研究组对照组n 143 129线索回忆52.74±21.93**61.79±25.58再认74.48±23.72*80.68±24.64判断62.24±22.24**87.71±20.63肯定49.72±27.56**82.36±30.15否定8.78±6.44 8.35±7.27高估13.12±8.72 13.72±10.63低估21.13±16.44**13.24±5.18

表5 2组FOK-SM结果比较 （±s）Table 5 Comparison of FOK-SM results of two groups （±s）

表5 2组FOK-SM结果比较 （±s）Table 5 Comparison of FOK-SM results of two groups （±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别研究组对照组n 143 129线索回忆53.51±20.46**78.81±20.63再认55.33±23.89 54.73±29.56判断60.72±25.82 59.92±26.68肯定36.54±21.45 39.24±24.77否定24.15±13.73 22.72±16.91高估23.86±18.67*29.64±22.52低估16.35±11.34 17.83±14.92

MMSE 和MoCA 是目前公认的认知障碍筛查工具［23-25］。MMSE主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行初筛评定，耗时10 min以内；MMSE量表对于轻度认知障碍筛查的敏感度相对较低，但对教育年限维度更为敏感。MoCA与MMSE的功能存在互补性，对于轻度认知障碍筛查的敏感性更高。本研究发现SCI患者在记忆、定向、回忆、计算、命名、语言、视空间、执行能力等多个维度评分均显著低于正常人群，说明SCI患者的认知损害是客观存在的。SCI患者在“抽象”“延迟回忆”两个维度，与正常人群无显著性差异，说明此类人群的认知功能异常可能尚达不到相对严重的程度，致使部分功能得以有效保留。

知晓感判断范式（feeling of knowing，FOK）是元认知监测中具有预见性判断的部分，主要给予判断时所呈现的信息，对未回忆出目标作出预见性判断；某些信息无法从记忆中直接呈现，但可以确认该信息具备有效提取的性质［26-28］。因此FOK判断可以反映记忆提取阶段记忆监测的准确性，因此常用于评估阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森病性痴呆、脑外伤后痴呆等严重认知功能障碍患者的综合判断能力［29-34］。常见的FOK判断包括情景记忆知晓度、语义记忆知晓度两个方面。

情景记忆（episodic memory，EM）［35-41］是指个体对发生在过去某个特定时段和场景的具体事件记忆，EM缺失是轻度认知障碍的早期特征性表现，与之相关的脑区包括双侧颞中回、双侧舌回、左侧额叶亚区、胼胝体。语义记忆（semantic memory，SM）包括对于词语的意义、概念和事实的记忆。SM涉及概念和实际知识的存储，广义上讲包括对于世界的所有认识；而严格意义的语义记忆，则根据命名、分类任务等线索加以判定。SM障碍［42-44］患者表现为对熟悉物品的命名障碍，轻度者表现为语义分类词自发生成的减少；严重者则表现为即使告知物品用途，也不能进行命名，或者给予名称，也不能说出物品的用途，更为严重者可能表现为广泛常识的缺失。

本研究发现，SCI患者在情景记忆和语义记忆测试中均存在缺陷的仅有“线索回忆”一项，可能与部分线索效应有关，被试者在回忆刚学习过的词表时，如果提供此表中的一部分单词作为回忆线索，其效果反而不如没有任何回忆线索的表现。这种状态下需要结合被试者在自由回忆时的表现，以延迟最终测验的回忆成绩作为综合考量的指标。现有研究表明，相对于语义记忆，情景记忆随着年龄增长发生衰退的速度更快；在线索回忆的编码阶段，年龄与任务难度存在交互作用，随着作业难度的增加，年长者需要动用更多的脑域进行加工补偿，即认知障碍者更容易出现线索回忆范式的“失代偿”现象。因此，SCI患者的“线索回忆”项目是更敏感的监测指标。

记忆监测被认为是更高级的记忆认知功能，参与记忆从存储到提取的全过程；通过对客体记忆过程进行主观判断，了解客体记忆的情况，从而采用更好的记忆策略，合理分配注意资源，以达到加深记忆的作用。这种过程需要多种认知成分的参与，与执行功能及信息处理速度密切相关。本研究中情景记忆的“否定判断”“高估”，语义记忆的“再认”“判断准确率”“肯定判断”“否定判断”，功能均正常保留，说明SCI患者的认知功能异常，似乎达不到相对严重的程度。

现有研究提示，SCI患者的元认知结构确实存在部分性损害，即使未出现任何认知障碍的临床症状，在日常生活能力和（或）工作能力方面也不存在困难，此类“内隐性”认知减退人群，其罹患痴呆的风险仍然显著高于健康人群，神经心理学检查可以作为未来思维能力障碍的预测因子；从认知损害到认知的临床损伤或痴呆的临床诊断前存在明确时间窗。因此，对于SCI患者应引起高度重视，积极控制危险因素，做好早期预防。