动脉瘤性蛛网膜下腔出血致急性脑积水的危险因素分析

邱成茗 刘学友 王 蒙 孙红卫

郑州大学第一附属医院，河南 郑州450052

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是自发性蛛网膜下腔出血中最常见的病因［1］，约占全部患者的80%，其特征为血液自破裂动脉瘤中渗入蛛网膜下腔，有时会渗入脑室及脑实质，对颅脑造成较大的损伤，造成严重的神经功能障碍。患者临床症状可表现为剧烈头痛、呕吐及严重意识障碍，病死率可达40%～60%［2］，而幸存者则会遗留严重的神经功能障碍与意识障碍［3-6］。脑积水作为aSAH后的并发症之一［7-8］，若在出血后72 h内并发急性脑积水，因脑积水造成的意识障碍临床表现又会进一步加重因aSAH导致的意识障碍，导致更加严重的神经功能损伤，使临床状况进一步恶化，产生恶性循环，严重者甚至死亡［9-10］。同时，急性脑积水与aSAH又难以通过临床表现单独进行区分，需要借助CT等影像学检查帮助明确诊断，使及时诊断急性脑积水更加困难，而且迄今文献报道的aSAH所致急性脑积水发生的病理生理、发生发展机制、相关危险因素及预后等仍尚未明确。因此，aSAH导致的急性脑积水作为一种aSAH后较易发生且致死、致残率高的并发症，研究和探讨急性脑积水发生的相关危险因素对预防aSAH 所致的急性脑积水具有重要意义，可为临床医师及早采取干预措施，改善患者预后及生存质量提供参考。现回顾性分析郑州大学第一附属医院2019-06-01—2020-06-01 收治的aSAH所致急性脑积水40 例，对aSAH 致急性脑积水发生的相关危险因素进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组40 例为动脉瘤性蛛网膜下腔出血致急性脑积水的患者，对照组40 例为同期动脉瘤性蛛网膜下腔出血未导致急性脑积水的患者，80 例患者入院后均通过头部CT 确诊存在蛛网膜下腔出血（图1），通过头部CTA或DSA确诊动脉瘤的存在。

图1 头部CT显示蛛网膜下腔出血，环池、脑内均有出血Figure 1 Head CT showed subarachnoid hemorrhage both in the cistern and in the brain

1.2 方法

1.2.1 评价标准：（1）急性脑积水诊断标准：72 h 内头部CT 表现为脑室扩大伴额角变钝、低密度水肿带（图2）；（2）Hunt-Hess评分［5］：Ⅰ级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直；Ⅱ级：中度至重度头痛、颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失；Ⅲ级：意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；Ⅳ级：昏迷，中至重度偏瘫，去皮质强直；Ⅴ级：深昏迷，濒死状态。将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ归为低Hunt-Hess 分级，Ⅳ级、Ⅴ级归为高Hunt-Hess分级。

1.2.2 分析指标：回顾分析2 组患者的相关因素，包括性别、动脉瘤位置、高血压史、脑室内积血、Hunt-Hess分级、高龄（＞70岁）等。

图2 出血后第2天复查头部CT示侧脑室扩大，提示急性脑积水的发生发展Figure 2 Head CT reexamination on the second day after hemorrhage showed lateral ventricle enlargement,suggesting the development of acute hydrocephalus

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件，首先对2 组患者的相关因素进行单因素相关分析筛选出有统计学差异的因素，然后再对这些因素进行Logistic回归分析aSAH导致急性脑积水的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 采用单因素相关分析对2组患者的性别、动脉瘤位置、高血压史、脑室内积血、Hunt-Hess 分级、高龄等因素进行统计分析，见表2。动脉瘤位置、高血压史、脑室内积血、Hunt-Hess分级差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 Logistic 回归分析 2 组患者动脉瘤位置、高血压史、脑室内积血、Hunt-Hess 分级等相关多因素比较，见表2。

3 讨论

aSAH所致脑积水作为一种常见且致死、致残率高的并发症，按发病时间的缓急分为急性（3 d 内）、亚急性（3～14 d）和慢性（14 d以上）脑积水［11］。既往文献报道，aSAH所致急性脑积水的发生率在20%～30%，而慢性脑积水的发生率则在6%～67%［12］。由于aSAH 所致急性脑积水发生时间早、诊断更困难、更容易导致患者意识障碍加重且临床预后差，因此研究急性脑积水发生的危险因素在临床上具有更重要的意义［13］。

WILSON 等［14］通过对既往大量文献的荟萃分析得出一些公认的危险因素，包括脑室内积血、高血压史、高Hunt-Hess分级、二次出血等，但性别、高龄、后循环动脉瘤是否会增加急性脑积水的发生率目前仍存在争议。本研究就脑室内积血、高血压史、高Hunt-Hess分级、后循环动脉瘤、高龄进行讨论。

表1 2组患者基础资料比较Table 1 Comparison of basic data between two groups

表2 2组多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of two groups

aSAH 所致急性脑积水发生的机制至今仍未完全明确，本研究中脑室积血是影响aSAH致急性脑积水发生的最重要因素之一，其发生机制在既往报道中为脑脊液通路中脑脊液的分泌、循环及吸收受阻［15-16］。动脉瘤破裂早期血液进入蛛网膜下腔及脑室，血凝块刺激蛛网膜颗粒过度分泌脑脊液，进入脑室的血凝块则会阻塞室间孔、中脑导水管、第四脑室出口等，造成脑脊液通路的梗阻导致循环不畅，之后蛛网膜下腔被血凝块的堵塞及刺激造成脑脊液的吸收速率远小于分泌速率，而持续的刺激造成蛛网膜下腔粘连及纤维化，使得脑脊液循环更加梗阻，脑室进行性扩大［16］。最新的研究表明，aSAH致急性脑积水的发生发展机制与多种因素有关，脑脊液分泌增加早期可能是由出血引起，而在晚期则可能由不可逆的脉络丛变性导致，脉络丛的形态学改变导致病程后期后遗症的发生［8］。此外，进入脑室的血液中所含的血红蛋白，通过诱导脑脊液中促炎细胞因子、肿瘤坏死因子水平的增加，造成对脑室系统的损伤，同时影响JNK信号转导通路及水通道蛋白（AQPs）的表达，促进脑积水的发生发展［17-18］。有报道表明血清中铁对预测蛛网膜下腔出血后急性脑积水的发生有重要意义［19］，脑脊液中乳酸的含量也有可能增加血管痉挛的风险从而导致急性脑积水，提示在尽快处理动脉瘤的同时应及早清除脑室内及蛛网膜下腔的积血［20］，动脉瘤术后管理期间积极监测血清铁的含量，积极监测脑脊液中乳酸的含量［21］，采用腰大池外引流、连续腰椎穿刺、脑室外引流［22］对预防急性脑积水的发生有确切疗效［23-26］。目前终板开窗术在动脉瘤期间是否能预防急性脑积水的发生仍有争议，但其对分流依赖性脑积水有肯定疗效已被证实［23-26］。

本研究提示有高血压史的患者在aSAH 后发生急性脑积水的概率更高。当患者有高血压时，动脉瘤破裂后出血的速度更快、出血量更多，流入脑室及蛛网膜下腔的血液较血压正常的患者更加广泛，更容易导致脑脊液循环的阻塞，急性脑积水发生的风险更大［27］。因动脉瘤破裂后，无论是蛛网膜下腔出血还是急性脑积水的发生发展过程中都易产生颅内高压，因此颅内压的增高容易导致脑灌注压降低［28］，从而产生脑血管痉挛的风险，进一步使预后恶化，提示在处理动脉瘤时应在保证脑灌注的前提下尽可能降低患者的血压，防止更多的血流入脑室及蛛网膜下腔［29］。

高Hunt-Hess 分级与aSAH 致急性脑积水之间相互影响已被证实［30］。本研究中发生与未发生急性脑积水的患者高Hunt-Hess 分级占比分别为62.5%、7.5%，差异有统计学意义。入院时高Hunt-Hess分级的患者意识障碍较低分级患者更加严重，同时高分级的患者更容易并发急性脑积水，急性脑积水的产生则导致颅内压升高，脑血流灌注不足，意识障碍进一步加重，两者之间产生相互影响，使病情恶化［31］。且最新研究表明，血清中脑钠肽（BNP）的高低可能与Hunt-Hess分级的高低呈正相关，可用作提示预后的指标之一［32-33］。

动脉瘤的位置是否影响急性脑积水的发生在文献报道中仍有差异［34-35］，本研究中后循环动脉瘤是急性脑积水发生的重要危险因素，可能与后循环动脉瘤破裂后出血更易进入基底池，而此处血肿更难清除，从而导致脑脊液通路梗阻有关。

aSAH 后急性脑积水的发生与年龄的关系目前仍存在争议。本研究中70岁以上发生急性脑积水的患者占比仅10%，提示高龄并不是aSAH后发生急性脑积水的危险因素，这可能与老年人脑萎缩导致颅内空间相对较大，与血液接触的蛛网膜下腔面积减小，对蛛网膜颗粒的刺激相对较小有关。但也有研究得出与本研究完全相反的结论［36-37］，这些研究认为，一方面，高龄患者由于脑萎缩导致蛛网膜下腔间隙较为稀疏，血液更容易流入对侧；另一方面，由于高龄导致脑血管的顺应性降低，在动脉瘤破裂后脑血管痉挛，脑灌注不足，较低龄患者更容易发生脑缺血及脑室系统的损伤，容易发生急性脑积水。结果的差异可能与统计样本量较小及高龄患者发生aSAH后导致的高致死率有关。

本研究中性别不是aSAH 后发生急性脑积水的相关因素。但在最近的关于大鼠动物实验的研究中发现，蛛网膜下腔出血后24 h 急性脑积水的发生率雌性大鼠高于雄性大鼠，心室容积的相对变化雌性大鼠明显大于雄性大鼠，表明雌性大鼠发生急性脑积水的概率比雄性大鼠更高，即性别在动物实验中影响aSAH后急性脑积水的发展，但雌激素在急性脑积水中的发生发展作用尚未完全明确［38］。

多种因素的联合作用共同导致aSAH 后急性脑积水，而影响蛛网膜下腔出血后脑积水的危险因素有后循环动脉瘤、高血压史、脑室内积血、Hunt-Hess分级。因此，对于aSAH 患者，临床应在处理动脉瘤的同时尽早、尽快地清除脑室内及蛛网膜下腔的积血，在术后管理中尽可能地进行CT 检查，可采用连续腰椎穿刺、腰大池外引流或脑室外引流等措施预防急性脑积水的发生。