老年人-照顾者-护士互动模式对居家脑卒中患者康复效果的影响

刘 方 王钊锐 刘恒方 石伟伟

1）郑州大学第五附属医院神经内科，河南 郑州450052 2）郑州大学护理与健康学院，河南 郑州450000

脑卒中是世界第二大致死和第一大致残因素［1］，现已成为全球性的健康问题［2-4］。据统计，我国为全球脑卒中终生风险最高的国家，且69%的脑卒中患者是65岁以上的老龄化人群［5-6］，其中90%以上的患者在急性期治疗后回归家庭［7］，而本病的康复难度系数较大，且老年脑卒中患者在自我康复方面存在不同层面的自护缺陷，同时作为主要照顾者的家属对疾病的康复技能及方法认识不足，缺乏专业的医疗支持，无法进行科学护理［8-10］，严重影响老年脑卒中患者的康复效果［11-12］。老年人-照顾者-护士互动模式即将老年人与照顾者整体纳入作为互动主体，护士作为健康辅助互动体，三者相互配合通过一系列的互动合作活动，从老年人和照顾者的实际需求出发，相互协调，相互反馈，最终达到提高老年人居家生存质量这一目标的护理模式。国内外研究表明该模式可以明显提高居家老年慢性病患者的生存质量，并在干预后有一定的时间效应，但由于老年脑卒中患者发病部位、并发症及后遗症多样使得其居家康复具有一定的特殊性［13-16］，该模式是否适合居家康复的脑卒中患者需进一步验证。本研究对居家老年脑卒中患者采用老年人-照顾者-护士互动模式进行干预，以期改善其生活质量、加强自我效能进而提高其康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，选取郑州市某三级甲等医院神经内科即将出院、1周内出院或出院≤1 周的脑卒中患者（照顾者与患者为整体）100 例，采用随机数字表法将其分为对照组与实验组各50 例。纳入标准：（1）年龄≥65岁，经医院诊断符合第四届脑血管病会议脑卒中的诊断标准；（2）进行急性期治疗后准备出院居家康复；（3）病情稳定可进行相关功能康复锻炼；（4）意识清楚，具有表达能力；（5）居家康复期间有稳定的照顾者（1～2个）；（6）照顾者年龄18～75岁，具有照顾、使用智能设备及沟通能力，自愿参与本研究。排除标准：（1）合并严重肝、肾、肺疾病以及心力衰竭、恶性肿瘤患者；（2）出院后在康复机构接受治疗；（3）患者或照顾者不配合；（4）再度入院治疗的患者。经医院伦理委员会审批，对照组在试验结束后接受相同的老年人-照顾者-护士互动模式干预。

整个干预过程中剔除不符合纳入标准患者后有效样本97例，其中实验组49例，对照组48例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 ［n（%）］Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 干预方法 实验组被分为5个小组，每组10例，由接受老年人-照顾者-护士互动模式的统一培训的2 名研究者、10 名护士对利用微信群、医院互联网智慧平台及腾讯会议APP 等的脑卒中居家康复患者（照顾者作为患者的协助者）实施老年人-照顾者-护士互动模式，进行为期8 周的干预，全程由神经内科主任医师及神经内科护士长督导。具体内容：（1）干预前患者、照顾者居家护理需求评估：老年脑卒中患者出院时采用出院护理评估表、需求评估表进行评估。经评估认为，老年脑卒中患者的居家护理需求为康复护理需求（包括康复锻炼指导与并发症管理）、知识获取需求、用药及饮食指导需求、紧急救治需求与居家情感需求等。作为协助者的照顾者需求为脑卒中疾病知识、如何协助患者用药、照顾技能知识需求、如何监督患者康复锻炼、如何协助患者进行康复锻练、如何识别患者的不良症状等。根据评估结果制定互动护理整体方案。（2）线上健康宣教：干预第1天面向老年脑卒中患者、照顾者应用线上腾讯会议展开1 h集体宣教，详细为其讲解脑卒中相关知识、注意事项，仔细说明互动护理整体方案内容，同时为5 个小组患者随机分配护理人员并即刻进入连线互动，在互动时由患者、照顾者、护士三者相互探讨沟通，初步建立个性化互动护理方案。（3）线上互动护理：每日上午护士为患者及照顾者在微信群发布20 min 的标准化康复视频，由照顾者监督并协助患者完成，并拍摄相应视频及照片向护士反馈患者完成的情况；下午20 min 微信视频进行直观居家互动护理服务：与患者及照顾者针对上午康复训练进行探讨，针对患者及照顾者提出的意见调整康复锻炼内容，同时利用线上视频观察患者皮肤情况，利用微信群进行用药、饮食方面的指导与交流。（4）互动效果评估：每周询问患者1 周康复训练主观感受，通过视觉、听觉对患者进行整体评估，并与患者、照顾者进行居家康复情感方面的相互交流，评估互动模式对其心理的支持度。（5）开办照顾者宣教课堂：将照顾者通过微信群组织起来，为照顾者提供相互沟通的机会，同时负责宣教任务的护士及研究者通过腾讯会议的方式从专业角度讲解照顾老年脑卒中患者的康复护理要点、常见误区，有效提高照顾者的照顾技能及识别不良反应的能力。（6）定期线下随访：患者居家康复期间，每周1次对患者及照顾者进行上门随访，掌握患者的康复状况，并与照顾者进行沟通，评价其在康复知识掌握状况、照顾技能方面的不足，进行现场指导，并同时建立患者康复个人档案，随访时进行完善，记录患者及照顾者在居家康复期间运用该模式发生的问题并及时解决，确保安全性。（7）利用医院智慧互联网平台居家康复网络直播：由神经内科医师、护士长、护士、研究者共同参与对老年脑卒中患者及照顾者进行专业医疗诊断、病情监测、康复进程及效果评价，同时促进患者、照顾者、护士、医师之间相互交流，相互反馈，相互协调，并树立提高患者生存质量与康复效果一致目标的信心。每4周进行1次。（8）线上监测依从性：告知患者及照顾者每日在医院的互联网智慧平台进行互动打卡，若忘记打卡，由研究者电话或微信通知；若因有相关的康复治疗不能进行线上互动，则应提前1 d告知，若连续3 d联系不上，则视为自动退出。

对照组接受常规的出院宣教、电话随访，出院宣教时告知有关脑卒中的相关知识、在家康复时的注意事项，进行相应的用药指导，对患者及照顾者提供心理支持，增强居家康复的信心，出院1 周后进行电话随访，对患者及照顾者提出的问题进行解答。

1.3 评价工具 （1）一般人口学和临床资料：研究对象的年龄、性别、脑卒中诊断、合并其他慢性病、文化程度、主要照顾者等。（2）脑卒中自我效能量表（GSES）量表：其是评估病人自我效能感的有效量表，包括10个反映病人自我效能感的问题，分值＜11分、11～20 分、21～30 分及31～40 分分别为较低、很低、偏高及很高［17］。（3）脑卒中专用生活质量量表（stroke specific quality of life，SS-QOL）：由WILLIAMS 等研制，包括49 个条目，分为精力、家庭角色、语言等12个领域。采用等距等级条目形式及5级评分制，得分越高说明健康状况越好［18］。有研究结果表明该量表信、效度良好且使用方便，已广泛应用于脑卒中患者生活质量的评定［19-20］。

1.4 资料收集 2组均进行3次问卷测评，第1次在干预前，由研究者在患者即将出院时收集其基线资料，包括一般资料调查问卷、GSES 及SS-QOL 评分。第2次在干预后，实验组由研究者在干预完成后线下随访时收集。对照组由研究者联系照顾者进行线下收集。第3次在干预后1个月，包括GSES及SS-QOL问卷，研究者进行对照组及实验组资料收集。问卷均由患者或照顾者填写，如对问卷条目有疑问，由研究者采用统一规范术语进行解释，问卷填写完毕，研究者核对无误后收回。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。资料满足正态性，计数资料采用例数、百分比表示，组间采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组自我效能感比较 2 组自我效能感得分组间效应差异有统计学意义（P＜0.05）；2组自我效能感得分时间效应差异有统计学意义（P＜0.05），即自我效能随时间的变化而变化；自我效能感得分的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。见表2。

2.2 2组生活质量得分比较 2组生存质量除视力、工作外的各维度得分组间效应差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组生存质量除视力外的各维度得分时间效应差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组生存质量除个性、视力外各维度得分交互效应差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 2组自我效能感得分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of self-efficacy scores between the two groups （scores，±s）

表2 2组自我效能感得分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of self-efficacy scores between the two groups （scores，±s）

组别实验组对照组n F 组别F 时间F 交叉49 48干预前24.73±2.64 24.04±2.75干预后32.87±3.12 26.60±2.97干预后1个月36.32±3.35 28.85±3.04 181.101 P值0.003 207.173 P值＜0.001 163.927 P值＜0.001

表3 2组生存质量得分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups （scores，±s）

表3 2组生存质量得分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups （scores，±s）

项目精力F 组别F 时间组别实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组组别实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组干预前8.03±1.24 8.09±1.30 6.98±0.90 7.01±0.86 14.26±1.81 14.30±1.78 17.32±1.97 17.35±2.02 15.90±1.61 15.84±1.68 15.16±1.62 15.12±1.53 7.91±1.20 7.89±1.14干预前14.73±1.85 14.40±1.78 15.31±2.27 15.77±2.25 10.48±1.11 10.55±1.09 8.63±1.25 8.77±1.24 5.99±0.55 6.02±0.63干预后12.82±1.56 10.36±1.42 12.55±1.33 10.72±1.01 20.26±2.31 18.11±2.04 23.55±2.68 21.60±2.47 22.54±2.78 18.88±1.76 20.61±2.25 17.89±1.98 11.27±1.48 9.68±1.32干预后19.19±2.41 17.60±2.07 22.19±2.45 19.21±2.09 11.27±1.19 10.44±1.05 11.58±1.62 9.96±1.33 7.23±0.85 6.84±0.76干预后1个月13.86±1.59 10.17±1.39 13.32±1.41 11.02±1.13 22.02±2.53 18.99±2.24 24.12±2.71 21.52±2.35 24.86±3.45 18.36±1.69 22.52±2.91 16.99±1.85 12.54±1.89 7.88±1.13干预后1个月21.32±2.55 17.85±2.13 23.79±2.39 18.68±2.02 11.25±1.13 10.01±1.98 13.05±1.86 9.58±1.31 7.16±0.82 6.35±0.64 F 交叉24.613 P值0.012 44.604 P值0.004 40.108 P值＜0.001家庭角色75.663 0.011 30.718 0.007 35.707＜0.001社会角色44.304 0.009 22.133 0.011 25.978 0.002语言84.125＜0.001 6.344 0.003 18.459＜0.001活动能力28.491＜0.001 17.645＜0.001 19.844＜0.001情绪77.844 0.006 34.188 0.003 37.707 0.012个性21.466＜0.001 4.443 0.013 1.492 0.297项目自理能力F 组别F 时间F 交叉81.103 P值＜0.001 27.163 P值＜0.001 13.926 P值＜0.001上肢功能82.147＜0.001 6.334 0.004 18.063＜0.001视力1.859 0.17 5.282 0.056 2.948 0.058思维27.492＜0.001 17.638＜0.001 19.824＜0.001工作2.876 0.056 57.231 0.023 2.644 0.034

3 讨论

3.1 老年人-照顾者-护士互动模式的实施能有效加强居家脑卒中患者的自我效能 本研究显示居家康复期的脑卒中患者在干预前2 组自我效能均处于很低水平，干预后以及干预后1个月实验组得分随时间的变化而提升为偏高或很高，对照组仍处于很低水平，表明该模式能有效加强居家脑卒中患者的自我效能感。可能原因如下：脑卒中作为危害性较大的疾病，具有高致残、高复发的特点［21-23］，因此社区及居家脑卒中患者中大部分需要较长康复治疗周期，而患者的康复治疗难度系数高，康复速度较慢［24-25］。因此，在居家脑卒中患者的康复过程中，随着时间的累积患者普遍表现出懈怠的状态，进而严重影响患者的治疗信心，表现为自我效能感低下的状况［26-28］。TSAI 等［29］研究也表明，居家康复期的患者存在身体以及心理的双重负担，严重影响患者的康复自信，不利于自我效能感的建立。而老年人-照顾者-护士互动模式作为一种添加专业护士进入康复过程促进医疗资源下沉的模式［30］，可以为患者及照顾者提供专业化、个性化指导的同时提供相应的心理支撑，并将照顾者与患者化为一个整体，为患者提供更大的支撑力。CHERRY 等［31］研究发现，家庭成员积极参与也能够提高脑卒中患者的依从性，同时降低其孤独感，对促进患者心理健康及提高自信心具有积极作用。因此老年人-照顾者-护士互动模式既可通过提高患者自护能力从而提升依从性，又通过相互反馈、相互支持增强患者康复的信心、提高康复积极性进而加强患者的自我效能感，对居家脑卒中患者的康复具有较大意义，且有一定的时间效应。

3.2 老年人-照顾者-护士互动模式的实施有助于提升居家脑卒中患者的生存质量 本研究显示，2组患者干预前关于精力、家庭角色、社会角色等各个领域的得分均较低，提示2组患者处于低生存质量较低的水平，与KANAGALA等［32］研究结果一致。干预后及干预后1 个月，2 组除视力、工作这两个因子没有明显改变外，其余因子及总分均有上升，实验组效果更显著，与TRIANDAFILOU 等［33］研究结果一致。本研究将研究对象扩展到脑卒中患者及照顾者，扩大了样本量，并将观察时间延长了1个月。从综合生存状态看，脑卒中患者的专门生存质量评估具有较高的价值［34］。本研究采用老年人-照顾者-护士互动模式对脑卒中患者及照顾者提供针对性的护理并加入信息相互反馈、技术相互协调、情感相互沟通、决策相互探讨等互动要素，展开更科学、自动、个性的居家康复形式，有效重塑了患者的家庭及社会角色，增强了其语言表达能力，提高了自护水平，展现了个性，提升了功能康复水平，这些因素均有利于提高患者的生存质量，对患者后期的康复具有重要意义。

3.3 老年人-照顾者-护士互动模式的实施增强了居家脑卒中患者的康复效果 老年人-照顾者-护士互动模式有效地加强了居家脑卒中患者的自我效能，提高了患者的生存质量，从行为动力角度来看，其通过提升外驱动力和内驱动力综合增强了居家脑卒中患者的康复效果［37］。加强居家脑卒中患者自我效能感的重要因素是提升患者康复的依从性及自信心，从心理强化居家康复的决心，提升其内在驱动力，对促使患者坚持康复具有重要作用。提高居家脑卒中患者的生存质量的重要措施是科学性、个体化、自适性、高支持性的康复指导，从外在行为方面强化康复耐心，提高参与的外在驱动力，对鞭策患者科学康复具有重要意义。该模式由内至外的坚定了患者康复的信心，契合患者及照顾者的康复需求，同时给予专业性的指导，推动了居家康复患者以及照顾者的科学化康复，进而大幅度提高了患者的康复效果，故老年人-照顾者-护士互动模式值得在居家脑卒中患者中进一步推广。

本研究显示，老年人-照顾者-护士互动模式运用到居家康复的脑卒中患者中，有效加强了患者的自我效能，提高了其生存质量，增强了其康复效果，且效果在干预后1 个月仍然显著。但本研究对于患者视力、工作方面的作用并不明显，有待进一步研究；样本量比较有限，需进一步扩大样本量进行下一步研究；随访时间为1 个月，未来可进一步延长随访时间追踪干预效果。