超声引导下头皮神经阻滞对开颅手术患者脑神经的影响

张海生 张 泳 李淑萍

郑州市第九人民医院，河南 郑州450053

血流动力学的稳定和脑神经损伤的减轻对开颅手术较为重要，选择适合的麻醉方式、麻醉药物具有重要意义［1］。开颅手术中切头皮、上头钉等操作会造成血流动力学异常，包括心率加快、血压升高等，引起应激反应［2］。颅骨锯开、头皮切开等手术操作带来的疼痛刺激也会增加应激反应，造成生命体征波动，产生围术期安全隐患。应激反应可能会造成血管收缩而减少脑组织的供血、供氧，导致应激性脑神经损伤，影响手术治疗效果和术后脑功能［3］。因此，探寻减轻疼痛及对颅脑手术血流动力学、应激反应具有积极作用的麻醉方式，保护脑神经功能，对开颅手术患者极为重要。头皮神经阻滞是颅脑手术患者常用的麻醉方式，效果确切，常用药物包括利多卡因、罗哌卡因等［4］。在开颅手术中，实施头部神经阻滞可通过局部神经的阻滞，减少疼痛刺激对机体造成的影响，稳定血流动力学，减轻氧化应激，对完善术中、术后的镇痛具有积极作用，尤其是超声引导下的头皮神经阻滞，具有较理想的效果，目前已经广泛用于开颅手术中。超声引导下的头皮神经阻滞能通过超声显像定位技术，对穿刺针的深度和方向进行监视与引导，具有可视性的特点，能够辅助准确定位，提高神经阻滞麻醉的准确性。同时超声引导下的头皮神经阻滞具有无创性，避免对神经组织造成损伤，减少并发症发生。罗哌卡因是常见神经阻滞药物，麻醉效果较好且持久，同时能够减少麻醉药物用量，稳定血流动力学。但在开颅手术中手术时间对手术成功较为重要，缩短麻醉药物起效时间不容忽视，而罗哌卡因的起效时间较慢，无法达到开颅手术的需要。利多卡因虽然因麻醉持续时间较短，较少被应用于神经阻滞，但起效较快。利多卡因与罗哌卡因混合应用于硬膜外麻醉，具有长期镇痛和快速起效的效果，可达到与单药相比更好的效果，但在头皮神经阻滞应用中较少，且对脑神经的影响尚不明确［5］。

本研究分析超声引导下利多卡因复合罗哌卡因头皮神经阻滞对开颅手术患者脑神经的保护作用，以指导未来开颅手术麻醉方案的优化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019-01—2020-01 在郑州市第九人民医院接受开颅手术治疗的80 例患者为研究对象2 组，随机数字表法分为观察组与对照组各40 例，患者与家属均对此次研究知情同意。本研究经院伦理委员会批准（伦理编号：20190215E001）。2 组年龄、体重指数、原发病、美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）［6］比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比较性。见表1。纳入标准：（1）具有开颅手术适应证；（2）ASAⅠ～Ⅱ级；（3）无凝血障碍；（4）肝肾功能正常。排除标准：（1）合并周围神经病变；（2）合并糖尿病；（3）对研究药物过敏；（4）合并感染。

表1 2 组一般资料比较Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 方法 开放静脉通道，静滴0.9%氯化钠溶液，面罩吸氧。监测生命体征，包括血氧饱和度、血压等。（1）麻醉：麻醉诱导：静脉注射维库溴铵（山西普德药业，生产批号：20181022，规格：4 mg）0.1～0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业，生产批号：20181007，规格：2 mL：100 μg）0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚（广东嘉博制药，生产批号：20181112，规格：10 mL：100 mg）2～3 mg/kg，咪达唑仑（HEXAL AG，生产批号：201810925，规格：1 mL：5 mg）0.1～0.2 mg/kg，气管插管，设置7 mL/kg 的潮气量，根据具体情况调整，维持二氧化碳分压在30～35 mmHg 范围，监测血压。麻醉维持：术中持续吸入0.5 %～1.5 %七氟醚（上海旭东海普药业，生产批号：20181021，规格：10 mL：2.5 g），泵注维库溴铵1 μg/（kg·min），瑞芬太尼（江苏恩华药业，生产批号：20181012，规格：2 mg）40 μg/（kg·h），丙泊酚2～4 mg/（kg·h）。（2）头皮神经阻滞：麻醉后，观察组给予1 %的利多卡因（上海朝晖药业，生产批号：20181113，规格：5 mL：0.1 g）、0.5%的罗哌卡因（石家庄四药，生产批号：20180908，规格10 mL：100 mg）混合液，对照组给予等体积生理盐水，进行头部神经阻滞，包括枕大、枕小神经和眶上神经、耳颞神经，通过1/3 上项线注入5 mL 药物，阻滞枕大、枕小神经；通过眶上切迹位置边缘注入2 mL 药物，阻滞眶上神经；通过颞浅动脉注入2 mL 药物，阻滞耳颞神经。

1.3 评价指标 （1）手术相关指标：统计2 组手术时间、拔管时间；（2）血流动力学：术前（T1）、上头钉时（T2）、切皮时（T3）、锯颅骨结束（T4）采用全自动生化分析仪（日立，7020 型）检测2 组平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心 率（heart rate，HR）；（3）脑神经功能：术前、术后24 h 采集2 组2 mL 空腹静脉血，以3 500 r/min 离心10 min，全自动化学发光免疫分析仪（贝克曼库尔特UniCel DxI 800），以化学发光法检测中枢神经特异性蛋白（protein S100β，S100β）、神经原特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）；（4）不良反应：统计恶心、呕吐、嗜睡发生频次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，呈正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间用独立样本t 检验，组内采用配对样本t 检验，多时点采用重复测量分析；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术相关指标比较 2 组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组拔除气管导管时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组手术相关指标 （min，±s）Table 2 Surgery-related indexes of the two groups（min，±s）

表2 2组手术相关指标 （min，±s）Table 2 Surgery-related indexes of the two groups（min，±s）

组别 n观察组 40对照组 40 t值P值手术时间239.42±48.36 245.76±42.45 0.623 0.535拔除气管导管时间244.36±44.15 272.18±45.93 2.762 0.007

2.2 2 组血流动力学比较 对照组T2、T3 时点的MAP、HR 较T1 时点逐渐升高，但在T4 时点回降，观察组无明显变化，且均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组血流动力学比较 （min，±s）Table 3 Comparison of hemodynamics between the two groups （min，±s）

表3 2 组血流动力学比较 （min，±s）Table 3 Comparison of hemodynamics between the two groups （min，±s）

时间n T1 T2 T3 T4组别观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组40 40 40 40 40 40 40 40 F 组间P 组间F 时点P 时点F 组间与时点交互P 组间与时点交互MAP（mmHg）83.64±8.32 83.82±9.87 84.10±7.01 96.12±9.74 83.88±10.05 105.73±12.33 84.12±8.56 99.45±9.88 97.626 ＜0.001 3 255.603 ＜0.001 3 090.983 ＜0.001 HR（次/min）73.11±6.37 73.98±7.02 71.67±5.21 76.35±6.31 71.24±5.46 81.62±6.30 71.46±6.34 79.56±6.46 54.772 ＜0.001 4 267.738 ＜0.001 1 773.597 ＜0.001

2.3 2 组脑神经功能比较 术前2 组S100β、NSE比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h 2 组S100 β、NSE 均升高，观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 2 组不良反应比较 2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 2 组脑神经功能相关指标比较 （±s）Table 4 Comparison of related indexes of cranial nerve function between the two groups （±s）

表4 2 组脑神经功能相关指标比较 （±s）Table 4 Comparison of related indexes of cranial nerve function between the two groups （±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

时间n术前40 40术后24 h NSE（ng/L）13.96±1.09 13.87±1.21 0.350 0.728 14.69±0.99a 15.45±1.15a 3.168 0.002组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值40 40 S100β（μg/L）0.55±0.08 0.57±0.09 1.051 0.297 0.64±0.10a 0.76±0.08a 5.926＜0.001

表5 2组不良反应比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

3 讨论

开颅手术是一种常见脑外科手术，临床应用广泛，虽效果确切，但时间长、难度大、操作复杂［7］。在开颅手术过程中，若麻醉方式不合适可能会引起血流动力学异常波动，造成较严重的应激反应，增加对脑神经的损伤。因此，开颅手术应注重麻醉方式，应确保在达到充分镇痛和迅速起效的同时，稳定血流动力学，减轻对脑神经的损伤。

头皮神经阻滞是开颅术中常见麻醉方式，但麻醉效果不一，对患者的血流动力学、脑神经功能的影响也不尽相同，可能与药物的选择有关［8］。本研究中观察组拔除气管导管时间均短于对照组，说明利多卡因复合罗哌卡因可以缩短拔除气管导管时间，对手术有积极作用。可能由于头皮神经阻滞药物在开颅手术后对头皮痛觉传导的阻断作用仍未消失，因此所需的麻醉深度较浅，可保证患者血流动力学稳定和导管刺激耐受［9-10］；同时，神经阻滞的实施可以减少麻醉药用量，缩短药物代谢时间，从而缩短拔除气管导管时间［11］。2 组血流动力学变化比较发现，对照组T2、T3 时点的MAP、HR 较T1时点逐渐升高，但在T4 时点回降，观察组无明显变化，且均低于对照组，说明超声引导下利多卡因复合罗哌卡因头皮神经阻滞对稳定开颅手术患者术中血流动力学有益。分析原因可能为麻醉镇痛的有效性对减轻开颅手术中头皮疼痛的作用较为重要，说明充足的麻醉药用量对疼痛刺激的缓解意义重大，大量麻醉药的使用会增加循环不稳定因素，不利于血流动力学的维持［12-13］。而头皮神经阻滞不仅可以保证麻醉深度，且可减少麻醉药的使用量，从而稳定血流动力学［14-15］。

S100β蛋白是一种分泌于中枢神经的特异性神经营养蛋白，S100β蛋白分泌增加是为了修复机体损伤的神经元，其水平的高低可在一定程度上反映脑神经损伤程度，即蛋白水平越高神经元损伤程度越严重［16］。NSE 主要存在于神经内分泌细胞，属于烯醇化酶同工酶，在神经损伤时会大量分泌，水平与神经损伤程度呈正相关［17-18］。本研究显示术后24 h 2 组S100β、NSE 均升高，但观察组低于对照组，说明利多卡因复合罗哌卡因头皮神经阻滞的实施可以减轻开颅手术患者术中神经功能损伤。由于开颅手术对机体造成的伤害在术后仍可能引起应激反应，增加颅内压，扩大脑耗氧量，加重脑神经损伤，而且内皮素等因子的释放也会造成脑血管收缩，加重脑部缺血导致脑神经损伤［19-20］。而头皮神经阻滞具有较高的效果，且不易引起血流动力学剧烈变化。利多卡因、罗哌卡因麻醉效果确切，利多卡因通过对机体神经系统的抑制作用，可达到提升痛阈和镇静的效果［21］。罗哌卡因则通过抑制钙离子，减少神经纤维细胞中的钙离子，阻滞冲动传导，达到镇痛与麻醉效果［22-24］。MOHAMED 等［25］研究表明，利多卡因复合罗哌卡因头皮神经阻滞对开颅手术患者具有多重积极作用，可达到脑神经保护的效果。上述相关机制及研究结果等均证实了利多卡因复合罗哌卡因头皮神经阻滞的脑神经保护效果。本研究显示2 组不良发应发生率比较无显著性差异，说明利多卡因复合罗哌卡因安全性好。

超声引导下利多卡因复合罗哌卡因头皮神经阻滞可以缩短开颅手术患者拔除气管导管时间，稳定患者血流动力学，发挥较理想的脑神经保护功能，且不会导致严重不良反应发生，安全性好。