播散性马尔尼菲篮状菌病1例

吴荣群 徐文英 李丽丽 陈杏春 韦海明 谢治

(1.广西壮族自治区人民医院皮肤性病科，南宁 530000；2.广西壮族自治区人民医院检验科，南宁 530000；3.广西壮族自治区人民医院病理科，南宁 530000)

马尔尼菲篮状菌是一种条件致病菌，主要侵犯免疫受损患者的单核-巨噬细胞系统，临床上其表现复杂而无特异性，极易误诊。现报道1例播散性马尔尼菲篮状菌病患者经两性霉素B联合伏立康唑治疗后临床效果好的病例，并结合文献复习为临床诊治提供经验。

1 临床资料

患者，男，32岁，广西河池人。2017年底无诱因下出现右颈部无痛性淋巴结肿大，逐渐增大至全身淋巴结肿大，伴皮肤脱屑及低热。2018年2月当地医院行PPD试验及痰结核分枝杆菌培养均阳性，诊断结核病予抗结核治疗半年后肿大的淋巴结未消退。此后至多家医院就诊仍诊断不明，治疗效果均不佳。2018年9月因全身红斑至广西某医院行皮肤活检考虑嗜酸性粒细胞增多性皮肤病，于同年底红斑自行消退后出现全身散在的暗褐色丘疹、浸润性斑块。2019年7月出现咳嗽，干咳为主，伴午后寒战、高热，门诊拟“结核？淋巴瘤？”收入院。自起病的2年以来，患者精神、食欲、睡眠差，二便正常，体重下降10 kg。既往体健，否认长期服药、吸毒史；无冶游史；有嗜食竹鼠习惯。

入院查体 生命体征平稳，身高160 cm，体重45 kg。慢性病容，听诊呼吸音弱，双肺可闻及湿性啰音，心腹查体未见明显异常；皮肤科专科查体：躯干、四肢可见散在多发的黄豆至5分钱硬币大小的暗红色斑块，部分表面有少量鳞屑，按之有淡黄色脓性分泌物排出(见图1a—c)。双侧颌下、腋窝、腹股沟均触及肿大的淋巴结。

入院时皮疹、淋巴结肿大、发热，初步诊断分枝杆菌感染？淋巴瘤？辅助检查血常规示白细胞21.43×109/L↑，血红蛋白84 g/L↓，白蛋白19.5 g/L↓，免疫球蛋白IgE 1830 IU/mL↑，CRP 176.26 g/L↑，降钙素原0.36 ng/mL↑，血沉105 mm/h↑，EB病毒DNA载量检测 2.6E+3 copies/mL↑，血清γ干扰素抗体阳性；T细胞亚群、HIV、梅毒、T-spot、多次血培养等均阴性。肺部CT：两肺内多发结节影、斑片影，考虑转移瘤，双肺间质性改变；多骨改变，考虑转移瘤(见图2a)。腹部彩超:肝肿大。

患者入院后主要症状为反复发热、干咳，先后予头孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、依替米星抗感染治疗无效。淋巴结活检病理提示淋巴结肉芽肿性炎(见图3)，皮肤活检病理符合皮肤感染性病变(见图4)，淋巴结及皮肤组织特染：PAS、抗酸及六胺银均未见病原微生物。淋巴结及皮肤组织培养均培养出马尔尼菲篮状菌(见图5)。 2019年9月2日患者出现呼吸困难，查血气分析：PO255.50 mmHg↓,PCO241.90 mmHg,SO287.5 mmHg,乳酸3.79 mmol/L,提示呼吸衰竭。病情严重转入呼吸科治疗，肺穿刺活检病理符合马尔尼菲篮状菌(见图6)。

诊断 播散性马尔尼菲篮状菌病。

图1 a—c.示治疗前全身可见散在多发的大小不等的暗红色斑块；d.示痊愈后扁平的皮疹 图2 a.治疗前两肺内多发结节影、斑片影；b.治疗后两肺病灶吸收 图3 淋巴结活检病理示：副皮质区可见少许中性粒细胞及肉芽肿。诊断：淋巴结肉芽肿性炎。a.(HE,×40)；b.(HE,×400) 图4 皮肤活检病理示真皮见片状淋巴细胞中有中性粒细胞及组织细胞浸润。诊断：符合皮肤感染性病。a.(HE,×40)；b.(HE,×400) 图5 a.25℃培养：菌丝相菌落； b.示棉兰染色的菌丝

图6 肺组织呈坏死肉芽肿性炎，内可见真菌孢子，形态学符合马尔尼菲篮状菌。 a.(HE,×100)；b.(HE,×400)；c.(六胺银，×400)

治疗 予5 mg两性霉素B雾化吸入联合两性霉素B脂质体(剂量从5 mg逐渐加量到25 mg)抗真菌治疗，患者2 d后体温恢复正常，咳嗽症状较前好转后出院，出院后继续口服伏立康唑0.4 g,2次/d，4个月后咳嗽症状消失，皮疹消退(见图1d)，复查胸部CT病灶吸收(见图2b)，予停药。追踪随访无复发。

2 讨 论

马尔尼菲篮状菌是一种温度依赖性双相真菌，其所致的机会性感染在我国两广地区及东南亚国家流行，带菌竹鼠可能为人类致病的传染源[1]。该病主要感染免疫力低下的患者，如HIV患者。近年来，HIV阴性宿主感染马尔尼菲篮状菌病(TM)的报道逐渐增多，其中有一部分是“健康宿主”，而这些“健康宿主”外周血中存在γ干扰抗体[2]，此抗体会增加机体对细胞内病原体的明显易感性[3]，称为γ干扰素抗体导致的获得性成人免疫缺陷综合症[4]。本例患者嗜食竹鼠，无基础疾病且γ干扰素抗体阳性，考虑为获得性成人免疫缺陷综合症所致的机会性感染。

根据发病部位、范围，本病分为播散型和局限型。播散型临床表现多样化且缺乏特异性，包括全身表现、呼吸系统、血液系统等[5]。播散型最常累及呼吸系统，主要症状为咳嗽、咳痰、气促等，胸部影像学可表现为弥漫性网状结节改变，可有肺间质改变、胸腔积液等，病理学表现也缺乏特异性，最易与结核病相混淆。淋巴结表现为化脓性肉芽肿改变，中央坏死，细胞内有大量卵圆形、短杆状菌体，PAS及六胺银染色阳性[6]。皮肤损害为皮下脓肿、结节、丘疹等。临床上健康宿主较易误诊为结核病[7]，本例患者就曾被误诊为结核病而抗结核治疗半年。局限型的病原菌仅局限在入侵部位。

本例患者以发热、淋巴结肿大、皮疹为主要临床表现，外周血白细胞高，贫血，中性粒细胞升高明显，伴血沉、C-反应蛋白升高，胸部影像学上表现为多发结节影、肺间质改变等，淋巴结及皮肤组织培养出马尔尼菲篮状菌，肺组织找到马尔尼菲篮状菌，结合血γ干扰素抗体阳性，明确患者为获得性成人免疫缺陷综合症所致机会性感染的播散性马尔尼菲篮状菌病。治疗上，多数药物如伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B等被证实有一定疗效，常用推荐方案为静脉滴注两性霉素B(60 mg·kg·d-1)，两周后改口服伊曲康唑(400 mg/d)维持[8]。叶萍等[9]认为两性霉素B联合伊曲康唑为治疗TM的有效方法，而伏立康唑在安全性以及疗效方面更具优势。有文献报道获得性成人免疫缺陷综合症患者在治疗上比HIV患者困难且预后更差[10]。但目前为止，如何选择抗真菌药物、如何判定临床治愈及停药时间、如何防止复发等诸多问题亟待解决。治疗原则为早发现、早诊断、早治疗。