阿萨希毛孢子菌致白血病患者血流感染1例

叶丽 高灵素 丁美琪 王璐

(1.安徽省六安市人民医院血液内科，六安 237005；2.安徽省六安市人民医院检验科细菌室，六安 237005)

阿萨希毛孢子菌(Trichosporonasahii)又名阿萨希丝孢酵母菌，系毛孢子菌属中的一种，为酵母样真菌[1]。目前认为该菌是一种条件致病菌，可引起免疫缺陷患者各种机会性感染，也是毛孢子菌病最多见的致病菌[2]。该菌既可引起浅表部位感染又可伴随血行播散进而导致深部感染，且患者预后差。我们从1例白血病患者血液中分离到该菌，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，41岁，因“确诊急性白血病1年，右颈部包块1个月”入院。患者2017年6月因发热伴血细胞减少收住我科，经骨髓涂片、流式、骨髓病理，诊断急性髓系白血病M5，白血病30种融合基因筛查、AML预后4基因NPM1、FLT3/ITD、C-KIT均阴性，染色体46，XY，诊断中危组。患者经IA方案诱导后达完全缓解，巩固强化化疗4个疗程后患者自行停止化疗。2018年6月住院前1个月患者无意中发现右颈部包块，乏力明显。血常规：白细胞4.6×109/L，血红蛋白121 s/L，血小板160×109/L。右颈部包块穿刺提示见较多原始细胞。骨髓涂片提示急性髓系白血病完全缓解期。流式未检测到免疫异常的细胞。胸腰椎MRI提示考虑“急性髓系白血病髓外复发”。患者自发病以来有头晕，双下肢麻木，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、血尿，体重无明显减轻，无家族遗传病及肿瘤病史。

入院后患者于2018年6月22日—6月28日行去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷方案化疗。化疗后血细胞减低，7月2日粒细胞缺乏，7月4日出现高热，抽取血培养加用比阿陪南，7月11日血培养需氧瓶报警鉴定缓症链球菌/葡萄球菌，加用万古霉素抗感染，患者仍有发热。7月8日—7月10日患者再次高热，抽取血培养，7月12日加用国产伏立康唑经验性治疗。7月13日血清隐球菌抗原(免疫胶体金法)阳性，患者体温下降至正常。7月16日血培养需氧瓶报警鉴定为阿萨希毛孢子菌。胸部CT提示肺部感染(见图1a、b)。诊断：①缓症链球菌/葡萄球菌败血症；②阿萨希毛孢子菌败血症；③肺部感染。继续万古霉素联合伏立康唑抗感染，同时升高白细胞等对症治疗。患者粒缺纠正，7月20日起患者再次出现低热，7月24日体温上升至39℃，换用进口伏立康唑，随后体温正常，复查血培养未培养出细菌及真菌，静脉抗真菌治疗后1周换用口服伏立康唑片，患者出院。2个月后复查胸部CT患者感染病灶明显吸收(见图1c、d)。

病原学检查 2018年6月22日、7月4日、 7月8日、7月17日、7月22日患者5次抽血培养(需氧瓶、厌氧)，其中7月4日抽血培养(需氧)7月9日阳性经鉴定为缓症链球菌/葡萄球菌，7月8日抽血培养(需氧)7月16日阳性经鉴定为阿萨希毛孢子菌，6月22日、7月17日、7月22日血培养均阴性。血培养每次采血20 mL分别注入法国梅里埃-成人加入活性碳的需氧瓶和厌氧血培养瓶，每瓶10 mL。血液无菌采集后放入全自动血培养仪培养，需氧瓶2～5 d报警，厌氧瓶未报警，直接涂片革兰氏染色镜检可见真、假菌丝，无分生孢子(见图2a)，培养瓶报阳后转种血平板上观察细菌。链球菌在平板上草绿色溶血，小菌落。阿萨希毛孢子菌3～5 d后在血平皿呈乳白色，圆形突起，无溶血，类似酵母样菌落，表面脑回状，附有粉末状物，边缘有宽而深的裂隙(见图2b)。

图1 a、b. 7月18日胸部CT提示右上肺空洞样病灶，倾向真菌感染; c、d. 9月22日复查肺部病灶部分吸收

图2 a. 7月8日抽血培养阳性，直接涂片可见真菌孢子； b. 7月8日血培养培养瓶报阳后转种血平板上观察细菌，呈类似酵母样菌落，表面脑回状，附有粉末状物

2 讨 论

阿萨希毛孢子菌属于真菌界、担子菌门、银耳纲、毛孢子菌属，自然界中广泛存在，同时也存在于人体消化道和口腔中，并可短暂定植于呼吸道、皮肤和消化道，该菌在免疫力低下患者中可引起局部或侵袭性感染，是重要的条件致病菌[2-6]。急性白血病患者血流感染毛孢子菌感染率为0.4%[5]，毛孢子菌病死率为77%～80%，持续中性粒细胞减少患者阿萨希毛孢子菌致死率可达100%[2,6]。本例患者为急性髓性白血病M5，从血培养(需氧瓶)分离出缓症链球菌，同时血培养分离出阿萨希毛孢子菌。结合患者肺部感染，考虑患者真菌感染出现血行播散。经积极升白细胞，抗细菌、真菌治疗后感染控制，好转出院。Ebright等[7]统计了大约100例由阿萨希毛孢子菌引起的血液播散性感染患者，感染后均疗效欠佳，死亡率极高，播散性毛孢子菌病是一种致命性的机会性感染，对免疫力低下的患者可以迅速导致呼吸衰竭、肾功能衰竭及播散性血管内凝血。Toriumi等[8]测定临床病例和环境中分离出来的45例阿萨希毛孢子菌对两性霉素B有耐药性，体外药代动力学结果也表明两性霉素B不宜用于阿萨希毛孢子菌所致感染。国内外文献报道[3,5，9，10]，应首选伏立康唑，其次为伊曲康唑、氟康唑、脂质体两性霉素B，而两性霉素B不可取。文中该例患者应用国产伏立康唑初期体温明显下降，但后期再次出现发热，考虑国产伏立康唑溶媒等原因导致血药浓度低于进口伏立康唑，进而影响治疗效果，换用进口伏立康唑后感染完全控制，好转出院。

阿萨希毛孢子菌感染虽然发病率低，但致病作用较强，尤其对恶性血液病患者免疫力低下时，致死率高。因此及时进行真菌培养和药物敏感性试验，及早明确病原学诊断，积极纠正免疫力低下状态、正确选用抗真菌药物是治疗成功与否的关键。