低频下降型突发性耳聋临床因素与预后相关性研究

郭子雯，姚慧敏，王 华，范 佳，赵花香，陈 琼，董朝安，江 文

(湖南师范大学附属第二医院，中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院耳鼻喉科，中国 长沙 410003)

突发性耳聋(Sudden sensorineural hearing loss，SSHL)是一种突然发生且原因不明的听力下降，定义为72 h内，3个或3个以上连续频率大于20 dBHL的感音神经性听力损失[1]。根据中华医学会耳鼻咽喉科学会诊断和治疗指南(2015)[2]，SSHL可分为高频下降型、低频下降型、平坦下降型及全聋型。低频下降型在临床中较为常见，常以突然发生的耳闷胀感及低调嗡嗡耳鸣声为首要症状。低频下降型突发性耳聋预后影响因素的研究较多，但大多局限于一些常见的临床指标，如性别、年龄、入院PTA等。为了从更多的角度对低频下降型突聋患者的预后疗效进行分析，本研究在这些常见的临床指标的基础上，初步探讨患者的BMI值以及DPOAE结果对低频下降型突发性耳聋预后的影响。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年5月～2019年9月我科收治的低频下降型为主的单侧耳突聋患者60例(60耳)。所选患者排除外耳及中耳病变，且无耳毒性药物使用史和噪音接触史。其中男性25例，女性35例；左耳36例，右耳24例；年龄19～64岁，平均36.27±12.25岁。年龄在55岁以下56例，55岁及以上4例。发病至就诊时间在7天以下35例，7天及以上25例，中位数为5天(3～10)。伴有耳鸣53例，均为低频嗡嗡声；伴有眩晕5例。 BMI平均22.73±2.68，其中小于18.5有41例，24及以上19例。

1.2 检查方法

患者入院后进行纯音听力检测、声导抗检测、听性脑干诱发电位、DPOAE、颞骨CT及桥小脑角磁共振。其中，听力学方面检查重点关注250 Hz，500 Hz与1 kHz处纯音听阈及500 Hz与1 kHz处DPOAE的DP值及SNR结果，规范治疗14天后再进行纯音检测。

1.3 治疗方法

根据中华医学会突发性耳聋治疗指南(2015)，入院后采用氢氯噻嗪或螺内酯脱水+氯化钾补钾治疗，并静脉注射前列地尔改善微循环，使用糖皮质激素消除神经水肿，用维生素B1及B12营养神经。用药后每5天复查纯音测听检查，耳鸣及耳闷胀未改善患者予以患侧耳后注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+0.02 g利多卡因(隔日一次，共计3次)。

1.4 疗效判定标准

依据中华医学会突发性耳聋诊断和治疗指南(2015)，有效：受损频率听力恢复至正常<25 dB或平均提高15～30 dB；无效：受损频率听力平均提高<15 dB。有效率=有效例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件对本研究患者的年龄、性别、BMI值、患耳侧别、发病至就诊时间、入院时PTA(250 Hz，500 Hz和1 kHz处)、DPOAE检查(500 Hz和1 kHz处)的DP值及SNR等因素分组，分别对比组间有效率，以P<0.05差异有统计学意义，单因素χ2检验，检验差异有统计学意义的因素为自变量，预后为因变量作多因素Logistic回归分析。

2 结果

60例患侧耳中，有效45例，无效15例。本样本中治疗有效率为75%，无效率为25%。

2.1 患者基本情况与预后的单因素分析结果

年龄≥55岁、发病至就诊时间≥7 d、入院PTA阈值≥55 dB以及BMI≥24的患者预后疗效较差，差异有统计学意义，如表1所示。

表1 患者基本情况与预后的关系

2.2 DPOAE单因素分析结果

不同疗效患者的DP值和SNR在1 kHz处有统计学意义，DP值和SNR越小，预后效果越差，如表2所示。

表2 DPOAE与预后的关系

2.3 Person相关性分析

同一频率处的DP值和SNR之间可能存在关联，为了消除多重共线性的影响，对DPOAE的结果做相关性分析。表3表明，同一频率处的DP值和SNR具有显著相关性，因此可以剔除其中任意一个变量。

2.4 多因素Logistic分析结果

以表1中差异有统计学意义的4个变量(年龄、发病就诊时间、入院PTA阈值和BMI)作为自变量。此外，根据相关性分析结果，将DPOAE结果中的SNR分组(≤6及>6)也作为自变量，预后疗效作为因变量，作多因素Logistic分析，结果如表4。可见DPOAE频率为1 kHz 处的SNR≤6、年龄≥55岁、BMI值≥24以及发病至就诊时间≥7 d是影响预后的危险因素，差异有统计学意义。

3 讨论

在2015年中华医学会耳鼻咽喉分会发布的治疗指南中，我国首次提出低频下降型突聋的概念[2]。低频下降型突聋是指1 kHz及以下的频率听力下降，至少在250,500 Hz处的听力损失达到或者超过20 dBHL。低频下降型突发性耳聋临床治疗有效率通常较高(87%～96%)[3]，但也有复发倾向[4]。本研究结果显示，本组患者有效率为75%(45/60)，低于多中心研究的结果，这可能与研究对象的样本量较小，纳入的患者入院时病情的严重程度有关。因为本研究中定义的低频下降型突发性耳聋听力损失均超过25 dBHL，而多中心研究纳入的病例听力损失仅为15 dBHL以上。

表3 Person相关性分析结果

表4 多因素Logistic回归分析结果

既往关于低频下降型突发性耳聋预后因素的研究较多，但大多局限于临床症状。南海静等[5]研究认为年龄、发病时间、高血压、糖尿病以及是否伴有眩晕是影响低频下降型突发性耳聋预后的相关因素。李庆红等[6]研究结果显示年龄、发病就诊时间、耳聋程度、是否伴有眩晕以及治疗起效时间对低频下降型突发性耳聋预后有一定影响。在本研究中，年龄与疗效存在一定的相关性，≥55岁患者有效率较低；发病就诊时长≥7 d治疗有效率明显低于另一组；而患者的性别和患耳侧别与治疗疗效间无明显相关性。这与文献[7，8]报道一致。

低频下降型突发性耳聋的病因不同于其他类型的突聋，大量影像学和听力学研究表明，其发病机制与膜迷路内腔的内淋巴积水有关[9-12]。也有文献报道低频下降型突发性耳聋的发病机制与免疫因素有关[11]。王春花等[13]认为与糖尿病有关的免疫因素影响了患者的预后疗效。临床上通常认为患者的BMI指数与糖尿病、高血压以及血脂异常密切相关[14]。BMI指数是目前国际上衡量人体胖瘦程度以及是否健康的常用标准，本研究对其是否是预后的影响因素进行了分析，结果显示患者的BMI值与预后存在相关性，BMI值越大(≥24)，预后效果越差。这可能是因为一方面高体重人群的肥胖率高，血脂以及血液粘稠度较高[15]，导致脂肪细胞沉积在血管内皮细胞中，进而被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，动脉粥样硬化斑块易形成，降低血管硬度和弹性，缩小或堵塞管腔。而耳蜗属于高耗能器官，由迷路动脉供血，如果迷路动脉发生不可逆的血管病变后，易发生血管栓塞，减少血流供应，常规药物无法通过血液循环发挥治疗作用，从而预后效果变差。另一方面，BMI值较高的患者通常免疫功能低下，文献[16]指出，肥胖患者机体处于慢性炎症状态，一定程度上加重了膜迷路积水的程度以及对毛细胞功能的损害，从而导致预后较差。此外，文献[17]指出，高血脂患者在纯音听阈正常时，其耳蜗外毛细胞可能已受到一定损伤，且可能存在耳蜗基底膜的早期损伤，因此，对于BMI值较高的患者，在临床上应予以足够的重视，及时调整患者的饮食结构，使之保持适宜的体型，有利于患者的恢复。

中华医学会耳鼻咽喉科学会提出的治疗指南(2015)中将1 kHz听力受损归为低频下降型突发性耳聋。任同力等[10]研究发现，低频下降型突发性耳聋患者的听力下降波及1 kHz和2 kHz时，其耳蜗内淋巴积水的比例显著增加，考虑到仅局限于低频所在的顶转积水并没有精确检测出，而累及中、底转以及前庭的内淋巴积水均被有效检测，可认为1 kHz以下的低频下降型突发性耳聋患者的内淋巴积水程度较轻，而波及1 kHz时，内淋巴积水已经较为严重，提示其预后效果较差。有关1 kHz阈值对低频下降型突发性耳聋的预后效果，国内外也有类似报道[18，19]。本研究中，χ2检验的结果显示入院时纯音测听的严重程度是影响预后的因素，但多因素Logisitc分析显示并无统计学差异。考虑一方面纯音测听的主观性较强；另一方面，本组病例使用250 Hz,500 Hz以及1 kHz三个频率阈值中的最大值进行分组，而不是只对1 kHz频率分组。

文献[19]指出，合并1 kHz听力下降的患者可能伴有骨螺旋板局部供血障碍，使得Corti器因缺氧而受损，累及毛细胞。而DPOAE具有一定的频率特异性和敏感性，可以反映耳蜗在相应频率区域处外毛细胞的功能状态[20]，是一种较为客观和无创的诊断方法，可以在早期发现耳蜗的病变。DPOAE的改变可以发生在纯音听阈改变之前，甚至早于耳蜗外毛细胞的显微结构出现损伤。早在1996年就有文献[21]指出，DPOAE可结合其他听力学检查手段对低频下降型突发性耳聋做出正确的诊断。外毛细胞的伸缩会直接或间接地改变内淋巴液的流度[22]，如果发生了内淋巴积水，会一定程度上阻碍内淋巴液流度的改变，使得外毛细胞的功能下降，提示对应频率的DPOAE值发生改变。DPOAE 1 kHz处的结果与纯音测听1 kHz处的阈值存在显著的负相关性[23]，1 kHz处的纯音阈值升高可能与内淋巴积水较为严重有关，累及蜗顶外毛细胞的功能甚至结构受损。因此本研究重点观察DPOAE检查中500 Hz和1 kHz频率段的DP值与SNR等因素，统计分析结果显示，1 kHz频率段的DP值与SNR与预后的确存在明显的相关性。这也与国内外相关文献观点一致，如郝亚楠等人[24]发现DPOAE幅值下降程度越大，患者的预后越差。Mori等人[25]发现入院时DPOAE中f2-3 031 Hz及f2-4 812 Hz两频率段的振幅有统计学差异，且与治疗后的SNR值存在直线相关关系，提示SNR数值越大，听力改善几率越高。陈宏等[26]研究结果显示多数低频下降型突发性耳聋患者复发后，其DPOAE低频引出率下降，并随着发病次数增加进一步下降，提示随着发病次数的增多，耳蜗外毛细胞受损程度逐渐加重，预后效果也越差。

4 结论

综上所述，低频下降型突发性耳聋患者总体预后疗效尚可，但仍存在部分无效患者，通过统计学单因素相关分析，性别、患耳侧别、500 Hz处DPOAE DP值及SNR与低频下降型突发性耳聋无关，年龄、发病至就诊时间、入院PTA阈值以及BMI是影响低频下降型突发性耳聋预后的相关因素。而多因素相关分析显示，导致预后疗效欠佳的因素主要考虑为发病年龄在55岁及以上，BMI值≥24、发病至就诊时间在7 d及以上，且可通过观察入院时1 kHz处DPOAE DP值及SNR评估低频下降型突发性耳聋患者的预后疗效。