自动纯音听阈检测技术

王杰 赵非

临床应用电声设备采用心理声学方法行纯音听力检测技术自1919年由Seashore提出并被Dean实施已百余年[1]，经历了真空管、三极管、集成电路以及微电子芯片技术，依然是目前临床最主要的听力评估技术装备之一。纯音听阈测定采用的Hughson-Westlake法自1959年由Carhart等[2]提出以来一直采用未做调整。

纯音听力检测技术有相应的检测与校准标准，检测费用不高，然而缺乏相应的检测技术人员严重制约了该项技术的临床应用。针对该问题，自动听力检测技术自Von Bekesy发明自描听力计以来，多种类型商品化的自动听力计被研制，主要用于大范围听力筛查。随着科技发展，目前自动纯音听力计可以完成气导、骨导以及言语听力检测，已有商品化产品销售。自动纯音听力检测还可以通过智能手机实现远程、适宜环境下检测，其结果信度与效度有望达到临床诊断水平[2]。

所谓自动纯音听阈检测采用心理声学方法。受试者配合检查时，自动纯音测听与手动纯音测听的差异在于，自动纯音测听仪设置了受试者对“有声/听到“和”无声/听不到“两种响应按键，而手动纯音测听只有一个”听到/有声“响应按键。目前自动纯音听阈检测原理有三种：一种是由Von Bekesy于上世纪40年代提出的“调节法”[3]，受试者调节自动听力计发出的刺激声强度达最小可听水平，最后取平均值即为所在频率的听阈；第二种采用“限定法”[2]最为常用，与目前手动纯音听阈检测原理一致。在测听过程中，耳机自动发出仪器设定的刺激声，听力计依据受试者按压响应按键情况调整刺激声强度。按压“有声/听到”时，刺激声强度降低10dB，按压“无声/听不到”时刺激声强度增加5 dB。依据受试者从按压“无声/听不到”上升到按压“听到/有声”，然后下降刺激声强度到受试者按压“无声/听不到”，如此往复5次，某一强度值被3次反应为“有声/听到”，即确定该强度值为阈值。也有另外一种计算阈值的方法将增加刺激强度时听到的声强度与降低刺激声强度听到的声强平均计为阈值；最后一种“自适应法”[4]，类似“限定法”原理，但自动听力计发出的刺激声强度在预估阈值附近振动，较限定法更加快速获得阈值。2018年，听力学家James Jerger[2]撰文引用工程师Waye Rudmose与听力学家Robert Margolis的原文，提到该二位作者分别于1963年与2005年提出自动纯音听阈检测方法可与取代日常手动检测法，听力师应该从繁重的手动纯音听阈检测中解放出来，着力于解释检测结果。同时James Jerger表达了对自动纯音听阈检测的深切期望[2]。此外，Mahomed等[5]以及Swanepoel等[6]研究结果提示采用限定法的自动纯音测听结果可靠、准确且耗时不多，可以应用于正常听力与患者行纯音听阈检测。目前市场已经由商品化的自动纯音听力计销售。

然而，与蓬勃发展的自动听力检测技术不相称的是听力检测供需严重失衡。目前只有部分医疗机构在有限的工作时段提供一定数量可靠的具有诊断能力的纯音听阈检测结果。听力是人类生存必要感官功能，不同年龄段不同程度听力损失可导致明显的生理、家庭、社会问题，理论上每个人均需要定期监测听力。此外，突发性听力损失发病率日渐增高。应避免患者无法及时得到听力检测从而失去宝贵的听力康复时机。

听力检测采用电声装置测试声刺激后的心理声学反应，基于听敏度反应听力损失程度，通常使用纯音听敏度检测法。规范的测试标准对结果判读至关重要。听力检测结果的确认需要回答3个问题：哪个机构做的？哪位听力师做的？听力计校准时间？自1978年美国标准协会提出手动纯音听阈检测标准以来，我国陆续颁布了相应的国家标准指导临床纯音听阈检测。但由于相应技术人员短缺，以及设备校准不及时等因素长期存在，导致各家听力检测机构纯音听阈检测结果可能存在差异。部分有经验者可以得到较准确的听阈，而经验不足者得到的假阳性率明显增高。该现象除了专业技能需要习得外，主要是目前的手动纯音听阈检测标准在测试声起始强度、刺激声上升、下降的次数、具体掩蔽声强度、假阳性处理方法等方面缺乏可照本宣科式的操作指导。该问题自纯音听力检测方法提出就存在，1955年Webster提出任何心理声学测试均可使用自动化技术。

此外，听力技师职业发展空间有限，临床听力师尚未成为单独的职业，目前尚无专门临床听力师职称。听力检测占据大面积场地，还需要特殊的隔声、隔震装置，多数耳鼻喉科设立在综合医院，对于规模不大的科室难以获得较大的支持。

面对纯音听力检测技术发展、临床听力检测需求增加、传统手动纯音听力计检测技术瓶颈之间的矛盾，自动纯音听力检测技术是否可以一定程度缓解该问题？答案是肯定的，但代替传统手动纯音听阈检测还有一段距离。一项技术的推广应用并不是一帆风顺的。电声纯音听力计发明近30年后，仍然有医生认为纯音听力计与音叉结果不相符而不愿意使用。听力师的临床习惯也是一个重要的影响因素，除了日常工作的不习惯外，还有一种被机器取代后的惶恐感。在技术发展面前作为个体只能选择适应，医生也不例外。纯音听力计的推广应用催生了听力师作为独立的职业。纯音听力计的自动化将听力师从繁杂日常重复劳动中解放出来，专注于听力检测结果认知与解释，将再次促进听力师职业发展，进而促进耳科学发展。

未来纯音听阈检测技术如何推广应用？首先听力康复需求日益增加导致及时获得可靠纯音听阈检测的需求随之增加。自动纯音听阈检测、远程听力康复等技术以及隔声降噪声技术应用将改变目前听力检测部门布局[7]。听力检测不再一定需要占据空间且笨重的传统隔声室，远程听力检测技术使得受试者不需要到专门机构即可获得可靠的纯音听阈。此外，人群聚集、密闭隔声室致交叉感染的风险存在致远程听力检测优点凸显。智能终端纯音听阈检测技术使得受试者随时随地可以听力检测[8～10]，导致对听力检测结果解释、验证的需求增加。该变化将促进听力师、耳科医生角色变化。有听力诊疗需求的患者到医院后首先就诊于听力师以求验证、解释纯音听阈结果，而不再直接就诊耳科医生。耳科医生在听力师诊断基础上进一步医学诊疗，术后患者又到听力师寻求听力康复措施。耳科医生获得可靠的听力诊断基础上，可以专注于提高听力诊疗。耳科医生与听力师结合越来越密切，听力师临床决策比重增加，耳内科医生的部分工作将被听力师替代。目前自动纯音听阈检测技术为代表的自动听力检测技术可能使耳科医生面临一次选择。