赵杨治疗中晚期帕金森病临床经验*

张怡，唐莉莉，赵杨

1 南京中医药大学 江苏南京 210023 2 南京中医药大学附属南京中医院 江苏南京 210001

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是中老年人常见的一种进行性神经系统退行性疾病。中晚期帕金森病通常指Hoehn-Yahr分期为3～5级者，临床表现更加复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与[1]。研究表明，剂末现象、异动症均受多因素影响[2-3]，而开关现象与药物吸收情况有关[4]。中晚期PD运动与非运动症状均有症状波动[5]，且病理机制尚有争议，相较于西医的对症治疗而言，中医药治疗PD疗效较好，有一定的发展潜力[6]。

赵杨教授为南京市名中医，南京市中医院主任中医师，南京中医药大学教授、博士生导师。从事临床医疗与科研教育数十载，擅长中西医诊治变性疾病，尤其是在中医诊治帕金森病方面经验颇丰。1987年毕业于南京中医药大学，分别于2010年在奥地利威廉敏那娜医院、2012年在美国纽约长老会医院哥伦比亚大学医学中心访学。现任中华中医药学会脑病分会常务委员、江苏省中医药学会脑病专业委员会主任委员、中国医师协会中西医结合分会神经病学专家委员常务委员等职。笔者有幸随诊抄方，收获良多，现将赵杨教授诊治帕金森病经验总结如下。

病机认识

赵杨教授认为帕金森病是慢性进展性疾病，中晚期患者运动症状如腰膝酸痛、非运动症状如夜尿增多、畏寒怕冷、嗜睡、低血压、便秘等症状表现突出[7]，而这些症状大多与阳气亏虚、推动无力有关[8]。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。意为阳气在内化精微养于神，在外为柔软固于筋。筋脉的强健，不仅依赖阴液的濡养，也得益于阳气的温煦。基于以上理论，赵杨教授提出“肝肾虚损，肾阳尤亏”的基本病机。

1 肝肾虚损，肾阳尤亏；温养以固肾肝之本

肾阳为一身阳气之本。学者通过大量文献系统分析总结，发现肝肾亏虚证为PD主要证型[9]。帕金森病患者多为老年起病，且久病体弱，导致真阳更亏。肾阳亏虚，阳气不足以敷布周身，筋脉失于温养，则出现四肢僵直、畏寒怕冷之症；元阳不足，冷气横行，肢体不温，寒主收引，肢体蜷缩，僵直冷痛，可形成肢体僵硬、冻结步态之临床征象。命门火衰，阳气温煦无权，使阴寒内结于肠道，糟粕不行，闭结不通，出现便秘。而夜间阴长阳消，阳气更为亏虚，肾之气化失常，膀胱开合失度，则可导致夜尿增多[10]。阴阳互根，阳损及阴，后期患者阴阳两虚，精气血均不足，则可出现痴呆。肝藏血，主疏泄。肝血亏虚，筋脉经络失于濡养，则中晚期患者出现肢体麻木、疼痛[11]，甚者有不宁腿综合征。中晚期帕金森病患者多因久病缠身、生活质量差等出现抑郁、焦虑状态。肝失疏泄，加之肝血亏虚，则肝调节血流量的功能下降，从而出现体位性低血压[12]。

温补肾阳，改善真阳亏虚命门火衰，使阳气鼓舞、温煦机体，则气血流通，津液输布，肢体柔和，活动自如。养肝血以濡养四肢百脉，则可改善其肢体麻木、疼痛不适等感觉障碍。温肾阳，养肝血在临床上治疗帕金森病已取得较好的疗效[13]。

2 肝病传脾，脾脏病之；健脾以资生化之源

太阴脾土，位居中央，肝病之，则传于脾。有学者认为帕金森病的非运动症状主要责之于脾[14]。脾主运化，脾病之，则其运化失职，无以运化水谷为精微。精微乏源，无以濡养四肢、肌肉，则四肢、肌肉强直，行动迟缓。“诸髓者，皆属于脑”。肾藏精，精生髓，若后天之精乏源，无以充养肾精，影响脑主精神意识之功，则出现认知功能障碍、痴呆。脾虚血亏，心神失养，也易出现夜寐不安，多梦易醒。脾在液为涎，若脾气虚弱，气不摄津，患者则口角多涎。《内经》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。脾虚则升清运化功能失常，消化机能减退，患者出现纳呆、痞满、不欲饮食。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，肝血充盈，才能濡养筋脉；筋得其所养，才能运动矫健轻盈有力。若脾之阳气不足，推动无力则腑气不通，大便干结。

明代周慎斋曾云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归，补肾不若补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多”。赵杨教授认为帕金森病基本病机以肝肾亏虚为主，但脾虚亦不可忽视，故临证之时，常在补益肝肾的同时培护脾胃。培护脾胃符合《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之原则。久病痼疾者，胃气耗竭，脾阳不足。脾胃为后天之本，易伤但同时又易于调治，可大大增加患者的治疗信心。结合脾喜干恶湿特点，赵杨教授提出温脾阳、健脾气以改善脾阳不振，资后天以养先天。脾胃调和，诸疾可祛。

3 脾胃病之，气机逆乱；理气以保肠腑之畅

肺为脾之子，脾胃为机体气机升降之枢纽，病之，则影响肺之宣发肃降。肺失宣肃，则气血津液无以输送至皮毛，皮肤失去濡养，患者则产生肌肤麻木之感。肝升肺降，相辅相成，一者病之，则相互影响。肺无以降，则肝无以升，致肝气郁结，患者便表现出焦虑、抑郁等心理精神问题。《景岳全书》“小水虽系于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺”。由此可见，肺气不足，不仅会出现癃闭，也会出现气摄不能之小便频数。肺与大肠相表里，肺之肃降失职，则腑气不通，无以推动糟粕下行，则便秘问题凸显。便秘是帕金森病患者最常见的非运动症状之一，对病人的生活、心理及预后有很大的影响。常规应用通便中药、中成药以及针刺等治疗方法，收效甚微。赵杨教授根据帕金森病患者肝肾肺脾之阴俱虚的病机，结合“肺朝百脉、通调水道、其位上”等肺之生理特性，提出滋肺阴、润肺体、降肺气、理大肠以改善帕金森病之便秘。

常用方药

赵杨教授根据多年实践探索经验，总结出自己治疗中晚期帕金森病的基础方——温肾养肝方。温肾养肝方由肉苁蓉、炒白芍、乌药、益智仁、淮山药、钩藤等组成，该方已经试验[15]证明具有温肾阳、养肝血、熄肝风的功效。方中肉苁蓉温肾助阳、益精填血，为君药，正应《神农本草经》述：“主五劳七伤，补中……养五脏……益精气……”有实验表明肉苁蓉可改善帕金森大鼠模型的行为障碍[16]。以白芍养血柔肝、敛阴止痉之功为臣药。古云白芍“善治厥阴木郁风动之疾”，能“泄肝胆风火以清风木之邪”，能“养肝阴而和柔刚桀骜之威”，根据网络药理学，白芍可多组分多靶点多通路达到治疗帕金森的目的[17]。淮山药气阴同养、脾肺肾并补为佐药。《神农本草经》言淮山药可“补中，益气力，长肌肉”，《本草纲目》亦言其“益肾气，健脾胃”。益智仁温肾助阳亦为佐药，《本草拾遗》提到它能“治遗精虚漏，小便余沥，益气安神，补不足，利三焦，调诸气……”赵梦帆等发现益智仁有乙酰胆碱抑制作用[2]。再佐以辛行温通之乌药，下行温肾散寒，祛膀胱之虚冷。《日华子本草》云其“治一切气，除一切冷”。钩藤味甘性微寒，功善熄肝风、平肝阳，为使药，以制约方中他药之温燥，以免其过于温燥而肝阳上亢。《本草纲目》曰“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除”。上述诸药君臣配伍，在诸多温阳之品中，佐以养血平肝之品，意为阴中求阳，阳中求阴，以期达到阴阳并补之功，共奏肾阳得温、肝血得养之效。肾阳温煦，肝血濡养，脾精化源，气血自生。

在临床上赵杨教授以此为治疗大法，依据患者病情变化，临证酌情加减。常用的药物不仅有龙骨、牡蛎，镇惊安神，平肝潜阳，还有陈皮，理气健脾；白术，健脾益气兼能止汗；黄芪补气升阳，固表止汗；南北沙参，养阴清肺，益胃生津；当归，补血活血，润肠通便；茯苓，健脾宁心安神；麦冬，养阴润肺，益胃生津；紫苏子，降气化痰，润肠通便等。

验案

患者，女，71岁，2018年10月12日初诊。以“动作缓慢、手抖10年”为主诉就诊。患者10年前无明显诱因下出现动作缓慢及右上肢抖动，约1年后出现双下肢无力，行动迟缓，情绪激动时加重，于外院就诊诊断为“帕金森病”，先后服美多芭、森福罗等治疗，初始疗效较好，后效果欠佳。2年前患者出现右上肢不自主运动，服药后3h明显。就诊前用药方案：美多芭3/4片，3次/d；泰舒达1/2片，3次/d；金刚烷胺1/2片，2次/d。刻下，患者双上肢静止性震颤，右侧较甚。平素畏寒怕冷，动则汗出，偶有盗汗；翻身困难，偶有晨僵；饮食一般，便秘近8年，夜尿频，5～6次/晚，夜寐差。舌淡红，苔薄白，脉细。否认快速眼动期睡眠障碍，否认嗅觉减退。其儿子诉患者近两年情绪悲观，不愿外出社交。查体：神清，精神一般，心肺功能未见明显异常。专科查体：双眼球活动正常，面具脸，四肢肌张力增高（下肢高于上肢），对掌、捏合、叩地均较差，自行直立行走，伴异动，身体前倾，步态欠稳，右侧摆臂幅度小，后拉试验（++）。诊断：中医诊断：颤病，证型：肾阳亏虚。西医诊断：帕金森病。处方：暂不予调整西药用量，另予温肾养肝加减方。首诊：治以温肾养肝，肉苁蓉30g，乌药30g，益智仁20g，制首乌15g，钩藤20g，炒山药20g，白术20g，白芍15g，怀牛膝15g。

二诊：2018年11月10日，患者诉便秘改善最佳，大多数情况下可自行排便；汗出症状较前好转；仍有夜尿频数之难。予原方基础上加黄芪30g，升麻12g。

三诊：2018年12月4日，患者三诊，诉夜尿频改善。现门诊随诊中。

按语：患者老年女性，久病体虚，阴阳渐亏，气血不足。《素问》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳虚无以上养清窍、四布柔筋，则患者精神不振，肢体震颤。畏寒怕冷、常自汗、夜尿清长频数，皆是阳虚不能温养固摄之故。失去了阳气的推动作用，则腑中糟粕无力下行，出现便秘难解之症。《石室秘录》提到“然筋之舒，在于血和”。肝血亏虚无以制风，则患者出现肢体震颤或拘挛无力。故赵师认为对此患者的治疗还应以温肾养肝为主，在温肾养肝基础上加白芍柔肝养血，且敛阴止汗；怀牛膝补肝肾强筋骨，又通经逐瘀。脾胃为气血生化之源，要想补足气血，还应顾护脾胃，以后天滋先天，故加用山药、白术以健脾益气。二诊患者诉夜尿频改善不显，而乌药、益智仁等固精缩尿之流已用，效果不佳。《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”津液的输布，不仅要靠肾的气化，脾的运输，还要有肺的宣发。肺为水上之源，主通调水道，故在前方上加用黄芪、升麻。黄芪补气力效，且能升阳；升麻可助脾气生发，载津液上行，补肺气不足。肺气足，金水同源，相辅相成，则体内津液运行有序。

结语

帕金森病常见于中老年人，病因尚不明确，目前仍是世界难题。西医认为帕金森病多与遗传、环境、神经系统老化等因素有关[18]，治疗用药也多以兴奋多巴胺系统、抑制乙酰胆碱系统等为主[19]。但随着病情的进展及各种并发症的出现，西医疗效逐渐减弱，而中医药优势逐渐凸显并被广泛认可[20]。赵杨教授从中医思维角度出发，结合临床经验，认为帕金森病中晚期的病机为“肝肾虚损，肾阳尤亏”，治疗应以“肝肾”立本，兼顾“肺脾”，给临床诊疗帕金森病提供了一定的思路。