不同曲度夹板固定治疗伸直型桡骨远端骨折的临床研究*

赵俊峰，程晋科，张天健，高泉阳，周正新

1 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 河南洛阳 471002 2 安徽省合肥市金寨县中医院 安徽金寨 237300 3 安徽中医院大学第一附属医院 安徽合肥 230031

桡骨远端骨折是指距腕关节面3cm范围内松质骨和密质骨交界处的一种骨折，此处力学结构较薄弱，骨折后易发生松质骨塌陷，皮质骨粉碎，桡骨短缩等现象。中老年人多发，女高于男。治疗效果不佳易导致患者腕关节旋转功能障碍、握力减退及创伤性关节炎等症状发生，严重影响患者生活质量[1-3]。手法复位夹板固定治疗桡骨远端骨折是具有治疗及时、创伤小、骨折愈合时间快且利于患肢功能早期恢复等优势。而夹板固定的曲度不同将影响桡骨高度的维持，若桡骨短缩，掌倾角及尺偏角不能维持，影响腕关节功能，关节退变加快，腕关节出现一系列功能障碍[4-5]。为进一步优化夹板固定方式，我科2019年5月—2020年3月收治96例伸直型桡骨远端骨折骨折，采用不同曲度夹板外固定治疗，现汇报如下。

资料与方法

1 纳入、排除标准

1.1 纳入标准 中医分型为伸直型桡骨远端骨折（即Colles骨折），西医分型为根据AO分型为A2型至C3型新鲜的桡骨远端闭合骨折；运用平乐正骨手法正骨达到正骨复位标准（掌倾角在0～15°，桡骨高度短缩小于3mm，关节面的分离和塌陷小于3 mm，尺偏曲在正常范围内。）[3-6]。

1.2 排除标准 合并有开放性骨折者、合并重要脏器严重功能不全者；合并患肢肌腱、血管、神经损伤患者。

2 临床资料

选取2019年1月—2020年6月在河南省洛阳正骨医院手法正骨科行平乐正骨手法复位夹板外固定治疗单侧伸直型桡骨远端骨折的患者96例，按随机数字表法分为3组，30°夹板固定治疗组32例，其中男9例，女23例；平均年龄（56.2±11.22）岁；35°夹板固定治疗组32例，其中男10例，女22例；平均年龄（57.6±9.26）岁；40°夹板固定治疗组32例，其中男7例，女25例，平均年龄（59.6±10.43）岁。患者均为受伤后24h内来院，各组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 治疗方法

整复方法：患者取仰卧位或坐位，若患者疼痛耐受能力差，可行腕管局麻或臂丛神经阻滞麻醉，患肢肩部外展，前臂旋前掌心向下，一助手双手环抱前臂中上1/3处，术者立于患侧，双手扣住患肢拇指及大小鱼际，双手拇指置于骨折远端背侧，双手食中指抵住骨折近端掌侧，拔伸牵引可带牵抖手法约2～3min，待重叠移位纠正后，握前臂的拇指置于骨折远端背侧迅速掌屈尺偏，以纠正其向背侧移位（可配合旋撬手法以纠正远折端旋转移位），应用端挤提按等手法配合理顺骨碎片，透视下观察复位是否成功。固定方法：根据随机抽签法放置不同曲度的夹板，夹板远端超过腕关节，限制腕关节桡偏及背侧活动，将掌侧夹板屈曲顶于腕掌关节近折端，再放置尺桡侧夹板，布带捆扎，以上下活动范围1cm为度，用前臂吊带悬吊胸前。

复位固定疗效评定：手法整复夹板固定后，即在透视下观察复位效果，如不理想，及时手法调整，再进行透视查看。行腕关节X线复查，达到功能复位标准即可，如尚未达到复位标准，2周内需再次调整，直至达到复位标准[7-8]。复位固定后处理：手法整复固定后开始让患者患肢等功能锻炼及肩、肘关节功能锻炼。每天调整夹板松紧度，分别在1周、2周于我院透视室拍片复查骨折对位情况，若三组中有折端移位，及时在透视室行桡骨远端骨折再次手法调整，直至骨折端功能对位。3周将夹板前后翻板，患腕处于中立位固定。4～6周拍摄X线复查，观察骨折愈合情况，若见骨痂生成，即可拆除夹板，指导患者进行患肢功能锻炼。

4 观察指标

4.1 骨折断端稳定性 测量X线腕关节标准正侧位片（统一由河南省洛阳正骨医院放射科拍摄），测量桡骨高度、桡骨角度及桡骨远端有无轴向短缩。使用Stewart等改良的Sarmiento评分为标准，从桡骨高度、桡骨角度及桡骨远端有无轴向短缩等方面进行评估。

4.2 腕关节功能 评定按照Gartland 和Werley腕关节评分系统对腕关节功能进行评价 （包括残余畸形、主客观评价、桡偏缺陷及并发症等）。

5 统计学处理

应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内资料用t检验，多组间计量资料用方差分析，计数资料用率（%）表示，采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 桡骨远端骨折不同曲度夹板

图2 30°夹板固定治疗组 患者，女，51岁，右Colles骨折B3型 2a 复位前正侧位X片 2b 复位后正侧位X片

结果

图3 35°夹板固定治疗组 患者，女，56岁，左Colles骨折C1型 3a 复位前正侧位X片 3c 复位后正侧位X片

图4 40°夹板固定治疗组 患者，女，59岁，左Colles骨折 B2型 4a 复位前正侧位X片 4b 复位后正侧位X片

各组Sarmiento影像学评分等级比较见表1-表4，30°夹板固定治疗组的评分在治疗1周、2周、3周与35°夹板固定治疗组、40°夹板固定治疗组差异有统计学意义（P＜0.05）。且35°夹板固定治疗组与30°夹板固定治疗组、40°夹板固定治疗组在治疗后1周、2周、3周翻板、1月的影像学评定疗效比较、肿胀消除、腕关节早期功能锻炼优于其他两组（P＜0.05）。

表1 各组Sarmiento影像学评分1周等级比较

表2 各组Sarmiento影像学评分2周等级比较

表3 各组Sarmiento影像学评分等级比较3周

表4 各组Sarmiento影像学评分1个月等级比较

2.2 各组治疗后随访2个月、6个月Gartland-Werley腕关节功能评分等级比较见表5-表6。35°夹板固定治疗组与30度夹板固定治疗组、40°夹板固定治疗组在治疗后2个月、6个月随访腕关节功能评价明显优于后两组 （P＜0.05）。治疗后6个月随访，各组腕关节功能评分无明显差异（P＞0.05）。

表5 各组治疗2个月Gartland-Werley腕关节功能评分等级

表6 各组治疗6个月Gartland-Werley腕关节功能评分等级

讨论

小夹板固定技术在我国有着上千年的悠久治疗历史，是千百年来广泛使用的传统治疗技术和治疗手段，具有操作简便、安全高效、价格低廉等特点[9-10]。小夹板结合手法复位固定后，体现了中国医学动静结合骨科治疗的基础，让小夹板固定与功能锻炼有机结合，患肢骨折畸形得到及时纠正，患肢功能早期恢 复[11-12]。但目前小夹板固定技术在现代研究方面，大多是其与石膏固定或者切开复位内固定术临床对照研究，作为中医骨伤的经典小夹板固定技术，对其深入研究固定方法，一直未被探讨。

桡骨远端骨折是常见骨折类型，其复位后桡骨高度的维持，掌倾角的保持与尺偏角恢复、腕关节功能、腕关节握力、旋转功能及腕关节的稳定性密切相关，因此桡骨高度、掌倾角、尺偏角的恢复尤为重要[13]。伸直型桡骨远端骨折采用《中医骨伤常见病诊疗指 南》[14]中桡骨远端操作规范行小夹板固定，将患腕固定于掌屈尺偏位；姜保国等[15]认为桡骨远端骨折（Colles骨折）固定于掌屈5～15°，最大限度尺偏位；刘印文等[16]治疗伸直型桡骨远端骨折采取掌屈45°、尺偏30°手法复位，掌屈尺偏位石膏后托固定。我科一直沿用平乐正骨屈曲型夹板治疗伸直型桡骨远端骨折，经过长时间临床研究治疗发现，不同曲度的夹板在治疗桡骨远端骨折，早期桡骨高度的维持，掌倾角、尺偏角角度的维持不同。本研究借用现代循证医学研究方法，将伸直型桡骨远端骨折经手法复位达到功能复位标准的患者随机分为3组，3组分别用不同曲度夹板固定治疗，分别在1周、2周定期进行腕关节拍片检查，若有骨折移位，予以再次手法复位调整，3周予以夹板翻板中立位固定，直至骨性骨痂形成，4周复查骨折愈合情况，视骨折愈合情况予以夹板去除。在骨折初期即血肿机化期，骨折断端处于不稳定状态，应屈曲型夹板将腕关节固定于屈曲位，利用腕关节屈曲产生的伸肌张力有效地阻止了骨折远端向背侧的再移位，但不同曲度夹板在维持骨折断端的稳定性方面及桡骨高度的保持不同，35°及40°夹板固定治疗组能够避免了骨折初期由于稳定性缺失导致的骨折断端再移位。但40°夹板固定治疗组由于夹板曲度较大，掌屈位时夹板的贴服程度欠佳，不利于患肢消肿，患者患肢肿痛较甚，瘀肿消除较慢，容易导致患肢出现张力性水泡、皮肤溃疡等症状发生。3周以后血肿激化，早期纤维骨痂形成[17]，此时骨折断端相对稳定，骨折端不易再次移位，将腕关节进行翻板固定，增大了腕关节的活动范围，鼓励患者进行早期功能锻炼，发挥其主观能动性，以加速骨折愈合，并且预防肌肉萎缩、滑膜粘连，关节囊挛缩，为患肢腕关节功能快速恢复创造有利条件。经过三种不同曲度夹板临床治疗伸直型桡骨远端骨折结果表明，35°夹板固定治疗组在治疗后1周、2周、3周、1月的影像学评定、夹板贴服性、肿胀消除、腕关节早期功能锻炼疗效明显优于30度夹板固定治疗组与40°夹板固定治疗组，说明35°夹板固定治疗桡骨远端骨折有利于桡骨高度的维持，掌倾角、尺偏角角度的稳定及骨折早期稳定，腕关节功能快速康复[18-19]。

综上所述，30°夹板固定治疗组有利于患肢肿胀消除，但是由于夹板曲度较小，骨折早期稳定性欠佳，骨折容易再次错位；40°夹板固定治疗组虽能够很好的维持掌倾角及桡骨高度，然而患肢肿痛较甚，瘀肿消除较慢，容易导致患肢出现张力性水泡、皮肤溃疡等症状发生，且不利于早期功能锻炼。35°夹板固定治疗组能很好的将夹板固定方法灵活的运用骨折治疗早期，兼顾桡骨远端骨折治疗的稳定性及关节功能恢复的早期锻炼，让夹板固定技术优势进一步发挥，夹板的固定方式巧妙的与骨折愈合分期相结合，让夹板固定与功能锻炼有机结合，患肢骨折畸形得到及时纠正，患肢功能早期恢复[20-21]。