李波治疗腮腺炎伴发少精子症经验*

邓晋超，张天翼，王广建，陈广辉，张晋铖，李 波

（河北中医学院第一附属医院/河北省中医院，河北 石家庄 050011）

当代社会，人们生活方式较之以前有较大改变，男性不育症已不再罕见[1-2]。导致不育症的原因复杂且多样，腮腺炎并发睾丸炎导致的少精子症在临床中较为典型。患者多因不育而求医，但此时距离腮腺炎发病已久，睾丸损害已经造成，治疗手段比较有限。西医采取的激素类药物副作用较大[3]，营养疗法效果不确切[4-5]，辅助生殖技术费用高昂且具有潜在的遗传学风险[6-7]。本病除了睾丸体积萎缩外多无明显临床症状，中医多以先天不足为病因，以补肾填精为治法[8-9]，效果不甚理想。李波教授是国家中医药管理局第三批优秀临床人才、中华中医药学会男科分会常务委员、河北省中西医结合学会男科分会主任委员，临床经验丰富，尤其善长中西结合诊疗男科疾病。李波将睾丸病理研究与传统中医诊疗相结合，认为此类不育症是由温邪留恋，耗伤阴精所致，法当养阴透热，祛邪通络。笔者有幸侍诊，获益匪浅，兹将李波以养阴通络法治疗腮腺炎伴发少精子症的经验整理如下。

1 病因病机

1.1 感受温邪，偱经至睾《疮疡经验全书·痄腮毒》[10]记载：“此毒受在牙根耳聤，通于肝肾，气血不通，壅滞颊腮，此是风温病。”痄腮因感受风温邪毒，壅阻少阳经脉而起。少阳与厥阴相表里，经脉衔接，气血相连，若少阳邪毒壅滞，则易传变于厥阴，“足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器”[11]，邪毒可随厥阴经入阴部损伤睾丸。如《冷庐医话》[12]所言：“乃邪毒内陷，传入厥阴脉络，睾丸肿痛。盖耳后乃少阳胆经部位，肝胆相为表里，少阳感受风热，移于肝经也。”

1.2 邪热留恋，耗伤阴精 温热之邪易伤阴液，如吴鞠通于《温病条辨》[13]中道：“热病未有不耗阴者”。所谓“阳化气，阴成形”，温邪耗伤阴液，阴液枯竭则形体枯萎，而致睾丸萎缩，生殖机能受损。与生殖机能关系最为密切的物质当属天癸，《素问·上古天真论篇》[11]云：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合，故能有子。”而天癸属于阴精物质，如王琦等[14]综合历代医家之言认为：“天癸……是影响人体生长、发育与生殖的阴精物质。”因此生殖机能损伤也是热邪耗伤天癸的体现。且温热之邪祛除不尽极易留恋成灾，迁延不愈，持续耗伤阴精，这也是此病容易导致睾丸萎缩和生精障碍后遗症的原因。

1.3 脉络瘀阻，生精障碍 此类患者求医之时多距痄腮治愈已久，外部症状已愈而内部损伤犹在，致使患者病久而不自知，所谓“久病必瘀”“病久入络”，故其必定存在脉络瘀阻之证。睾丸病理提示患者的睾丸曲细精管上皮萎缩，基底膜肥厚，坏死的生精上皮瘀积于管腔之内[15]，此为生精小管之瘀阻，亦可理解为脉络瘀阻之证。坏死组织堆积造成瘀阻的同时还影响正常组织的生理功能，使得正常生精上皮的生精能力也受到影响，最终发为生精障碍。

2 治疗方法

2.1 滋养阴液，宣透邪热 证见五心烦热，精液量少，睾丸萎缩，舌红脉细，此为伤阴。吴鞠通对于热病伤阴之论：“其耗之未尽则生，耗之尽则阳无以恋，必气绝而死”[12]。正如生精细胞，邪热伤阴，阴未竭则生，阴竭则亡，是故吴鞠通主张“温热始终以救阴液为主”[12]，李波以此为基础，善用麦冬、玄参、生地黄之类以救阴清热。然滋阴之品多黏腻，清热之品多寒凉，最易阻遏气机，气机不通则关门留寇，病邪透达不利。故配合轻清宣透之品以畅达气机，透邪外达，如金银花、连翘、竹叶之类，通利而不伤正，透邪而不遏邪。

2.2 祛瘀通络，驱邪外出 证见阴囊皮肤甲错、脱屑，舌暗有瘀点，此为瘀阻。因求医之人大多患病已久，所谓“久病必瘀”，故化瘀之法必不可少，凡有瘀阻，祛瘀之余必当通络。李波在治疗男科疾病中遵循“六腑以通降为顺，精路依然”的理念，重视通络法的使用，认为有形实邪的排除必借无形之气的推动，经络通则气机顺，善用水蛭、僵蚕、土鳖虫等极具走窜之力的虫类药，逐瘀通络，使管腔通畅，气机调达，驱邪外出。

2.3 兼顾脾胃，以养先天 证见纳食不香，食后腹胀，大便溏薄，此为脾伤。“内伤脾胃，百病由生”，李波认为脾胃乃后天生化之源，肾藏精，主生殖，需要后天脾胃的滋养。因此强调开胃气的重要性，善用山药，木香，黄连之类健脾开胃。其中尤以山药最为推崇，正如《本草新编》[16]记载：“山药…治诸虚百损…尤善止梦遗，健脾开胃，止泻生精”；“脾胃未旺，则肾气必衰，健脾胃正所以补阴精也”。胃气开则后天生化有源，此乃以后天滋养先天之道也。

2.4 探其本源，寻其来路 痄腮之时，身热口渴，睾丸红肿疼痛，此为热毒。痄腮之邪起于少阳，传于厥阴，循经而至，虽痄腮已愈，但邪热难免留恋。秉承“急则治其标，缓则治其本”的理念，当全面考虑，探其本源寻其来路，清利胆经肝经之邪热。如青蒿、黄芩之类，青蒿苦寒芳香，清透少阳邪热；黄芩苦寒，善清泻胆经湿热。二者连用，既可内清少阳邪热，又能透邪外出。

2.5 因人施治，随证加减 临床诊疗，当兼顾其体质。若平素易腹泻畏寒等阳虚体质者，加干姜、桂枝等平缓温阳之品，以免过热；若平素易盗汗烦躁，五心烦热等阴虚体质者，当酌情增加女贞子、墨旱莲等药物，以增强疗效；若平素大便黏腻，苔腻口臭等湿热体质者，加苍术、黄柏等清利湿热之品；若平素情志不舒，烦闷不乐等气郁体质者，加柴胡、青皮等疏肝理气之品。但无论何种体质，当谨记以辨病为主，辨证为辅，以养阴通络为治疗大法，直击疾病本源。

3 验案举隅

3.1 验案1患者，男，25岁，2019年6月5日初诊。主诉：未采取避孕措施正常性生活1年未育。患者于1年前结婚，婚后性生活规律，备孕1年未使女方怀孕，妻子检查各项指标均在正常值范围内。刻诊：患者平素健康状况良好，纳寐可，二便调，无明显不适；舌质暗，舌尖边红，苔薄白，脉细数。于15岁时感染腮腺炎并发睾丸炎，经治疗已痊愈。无其他疾病史和家族史。查体：阴茎成人型，阴囊略潮湿，睾丸萎小，质地软无弹性，附睾及精索静脉未见异常。精液分析：精液量3.2 mL，浓度3.3×106个/mL，精子总数1 056万个，液化时间25 min，精子总活力22%，向前运动17%，正常形态率4%；性激素五项：促卵泡生成素（FSH）23.63 mIU/mL，余在正常范围内；泌尿系彩超：左侧睾丸8 mL，右侧睾丸9 mL，睾丸病理提示曲细精管界膜增厚，生精细胞减少，染色体核型46XY,AZF基因存在，余未见异常。西医诊断：少精子症。中医诊断：精薄病（温热伤阴，瘀阻精窍）。治法：养阴透热，逐瘀通络。处方：玄参15 g，麦冬15 g，生地黄10 g，金银花15 g，连翘10 g，青蒿15 g，黄芩10 g，土鳖虫6 g，僵蚕12 g，水蛭6 g，山药15 g，木香12 g，半夏6 g。15剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。嘱其适量运动，保证睡眠充足。

2诊：2019年6月20日，诉大便溏薄，余无明显不适。予前方加干姜6 g。15剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

3诊：2019年7月5日，诉大便成形，自觉精力充沛。予2诊处方继服30剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

4诊：2019年8月4日，查性激素五项示：FSH 20.57mIU/mL；精液分析：精液量3.4 mL，浓度4.2×106个/mL，精子总数1 428万个，液化时间20 min，精子总活力27%，向前运动24%，正常形态率5%。予2诊处方继服30剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

5诊：2019年9月3日，查性激素五项示：FSH 18.57mIU/mL；精液分析：精液量3.2 mL，浓度10.5×106个/mL，精子总数3 360万个，液化时间20 min，精子总活力31%，向前运动28%，正常形态率5%。予2诊处方继服30剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。1个月后电话随访，患者告知妻子早孕测试阳性。

按语：该患者以不育就诊，辅助检查发现精子数量少，FSH升高，睾丸病理提示睾丸损伤，结合其睾丸体积萎小且有腮腺炎病史，诊断为腮腺炎并发睾丸炎造成的不育症。此乃感受温毒，起于少阳，传于厥阴，终至精室，虽腮腺炎治愈已久，但温热邪气留恋，暗耗阴精，毁损天癸，阻遏生精。且病在微观，不易察觉，而致疾病日久而不自知，所谓“久病必瘀”“病久入络”，故其必定存在络脉瘀阻，患者症状及舌脉均符合血瘀阴虚之象，故辨证为温热伤阴，瘀阻精窍，治法当养阴透热，逐瘀通络。方中玄参、麦冬、生地黄组成增液汤，共为君药，以滋养阴液；土鳖虫、僵蚕、水蛭为臣，借其搜风通络之力，使络脉通达，邪有出路；金银花、连翘轻灵宣透，青蒿、黄芩清少阳余热，共为佐使，合力透余邪外出；山药、木香、半夏健脾理气开胃，斡旋中焦，使整方养阴而不滋腻，清热而不凝滞。诸药合用，共奏养阴透热、逐瘀通络之功，以达祛温邪、复天癸、再生精之效。患者复诊大便偏稀，予干姜以理中。以后未诉不适，且FSH缓慢降低，提示睾丸损伤在逐步修复，效不更方，连服1个生精周期以收功。此例患者较为典型且常见，其睾丸较常人萎小却不自知，自认身体状况良好而不知病，故诊疗不育症对睾丸的查体必不可少，不可疏忽。

3.2 验案2患者，男，23岁，2019年3月13日初诊。主诉：未避孕不育1年。妻子妇科检查未见异常。刻诊：患者自觉精力不足，易疲乏，常年大便黏腻不爽，一日一行，口臭，纳寐可，余无明显不适；舌质暗红，舌苔黄腻，脉细数。既往史：13岁时感染腮腺炎并发睾丸炎，已治愈。无其他疾病史和家族史。

查体：阴茎成人型，阴囊略潮湿，睾丸萎小，质地软无弹性，附睾及精索静脉未见异常。精液分析：精液量2.4 mL，浓度3.6×106个/mL，精子总数864万个，液化时间20 min，精子总活力19%，向前运动15%，正常形态率3%；性激素五项：雄激素（T）2.6 ng/mL，FSH 24.76 mIU/mL，余在正常范围内；泌尿系统彩超：双侧睾丸9 mL；睾丸病理提示曲细精管界膜增厚，生精细胞减少，染色体核型46XY，AZF基因存在，余未见异常。西医诊断：少精子症。中医诊断：精薄病（温邪伤阴，湿气阻络）。治法：养阴透热，化湿通络。处方：玄参12 g，麦冬12 g，生地黄9 g，金银花15 g，连翘10 g，青蒿15 g，黄芩12g，土鳖虫6g，僵蚕12g，车前子15 g，木香12 g，苍术15 g，黄柏10 g。7剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。嘱其适量运动，保证睡眠充足。

2诊：2019年3月20日，诉大便成形，一日一行，但仍不畅快，精力略有改善，余无明显不适；舌暗红，苔白腻，脉细数。予前方加薏苡仁30 g，牛膝10 g。7剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

3诊：2019年3月28日，诉大便成形通畅，一日一行，自觉精力充沛；舌暗红，苔白腻，脉细。予2诊处方继服15剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

4诊：2019年4月14日，诉身体状况良好，无不适；舌暗红，苔薄白，脉细。查性激素五项示：T 2.9 ng/mL，FSH 21.36 mIU/mL；精液分析：精液量2.8 mL，浓度4.6×106个/mL，精子总数1 288万个，液化时间20 min，精子总活力25%，向前运动21%，正常形态率4%。予2诊处方继服30剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

5诊：2019年5月15日，诉身体状况良好，无不适；舌红，苔薄白，脉细。查性激素五项示：T 3.0ng/mL，FSH 19.23 mIU/mL；精液分析：精液量3.0 mL，浓度6.5×106个/mL，精子总数1 950万个，液化时间20 min，精子总活力30%，向前运动26%，正常形态率5%。予2诊处方继服30剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

6诊：2019年6月14日，诉身体状况良好，精力充沛；舌淡红，苔薄白，脉细。查性激素五项示：T 3.2ng/mL，FSH 17.82mIU/mL；精液分析：精液量3.1 mL，浓度9.8×106个/mL，精子总数3 038万个，液化时间20 min，精子总活力37%，向前运动30%，正常形态率5%。药物已见成效，各项指标已趋向正常。予2诊处方继服30剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚温服，嘱其规律性生活，可以备孕。

按语：该患者精子数量少，FSH升高，睾丸病理提示睾丸损伤，结合其睾丸体积萎小且有腮腺炎病史，诊断为腮腺炎并发睾丸炎造成的少精子症。此患者于上例不同主要在于其体质，其常年大便黏腻不爽，口气严重，结合其舌苔黄腻，脉象细数，有湿热阻滞之象，但是温邪伤阴为本，湿热阻滞为标。故辨证为温热留恋，耗伤阴精，湿气阻滞，治法当养阴透热，化湿通络。方中玄参、麦冬、生地黄共为君药以滋养阴液，但用量不宜过大以免滋腻而助湿；土鳖虫、僵蚕、水蛭为臣，借其活血通络之力，使络脉通达，邪有出路；金银花、连翘轻灵宣透，青蒿、黄芩清少阳余热，共为佐使合力透余邪外出；车前子、木香健脾理气开胃；苍术、黄柏取二妙之意，清利湿热。诸药合用，共奏养阴透热、化湿通络之功。2诊时，患者大便黏腻情况好转但仍不理想，加薏苡仁、牛膝以增强利湿之效，但养阴通络之基础大法不可动摇。以后复诊各项指标均不同程度的改善，提示辨证准确，治疗得当。婚前检查发现问题也是目前诊疗不育症的重要指征之一，由于生精周期的时间较长，因此早发现、早治疗更有利于疾病的恢复。

4 小 结

腮腺炎并发少精子症的临床症状除睾丸萎缩外，一般无其他明显不适，传统中医四诊辨证有一定困难，而西医辅助生殖技术尚且不能被所有家庭接受[17]，治疗起来颇为棘手。李波将现代病理与中医理论相结合，采用微观辨证的方法，认为此类少精子症的基本病机为温邪留恋，耗伤阴精，脉络瘀阻，生精障碍，治疗当以养阴透热，祛邪通络为大法。治疗过程中应重视FSH的变化，其可以反映睾丸损伤程度，能够一定程度上验证治疗效果[18]。另外，需注意精子发生周期近3个月，精子数量的增加较为缓慢，因此治疗此类疾病应当鼓励患者坚持治疗，以图良效。