针刺治疗抑郁症脑中枢机制的功能磁共振成像研究进展*

李晓陵，刘晓慧，李 昂，王 丰，曹丹娜，姜晓旭，蔡丽娜，杨 旭，刘 阳

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.哈尔滨医科大学公共卫生学院，黑龙江 哈尔滨 150081）

抑郁症归属于中医学“郁证”范畴，是一种与环境、遗传及心理应激等多种因素存在关联的情感障碍类疾病，主要表现为反复发作的内疚痛苦、患得患失、负面情绪加重，严重者可出现自杀或杀人欲望[1]，自杀及致残率高，且女性患者较多。由于抑郁症具有复杂、异质的特点，抑郁症诊断标准和评分量表是目前国内外临床诊断抑郁症并判定其严重程度的主要方法，但这些方法主观性强且精确性差，所以需找到可靠的生物学标记物准确诊断该病及对相应治法的疗效、进行评价、预测。

针刺具有安全、无毒副作用、无成瘾性的优势，在治疗及辅助治疗抑郁症方便已取得了一定成果。前人研究发现，抑郁症患者大脑的结构、功能及代谢等方面与正常人均存在较为明显的差异。近年脑影像学在神经生物学机制研究中占据越发重要的地位[2]，其无创、可重复的特点在抑郁症研究中取得了部分较为一致的结果，为探讨抑郁症发病及治疗机制提供了理论基础。目前常用的MRI技术主要包括磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、功能磁共振成像（functional MRI，fMRI）、磁共振动脉自旋标记成像（arterial spin label，ASL）、弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、扩散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）、基于体素的形态测量学（voxel-based morphometry，VBM）等。不同的成像方法各具特点和优势，笔者对运用不同fMRI方法研究针刺治疗抑郁症的文献进行综述，多方面印证针刺治疗抑郁症的优势和可行性，以期为今后临床治疗抑郁症提供一定参考。

1 针刺治疗抑郁症临床研究

针刺是中医学的重要治疗方式，以其可有效缓解疼痛而闻名。越来越多证据表明，针刺对抑郁症存在治疗效果。药物是治疗抑郁症的基本手段，但药物起效周期长且具有戒断效应。中医学分析郁证病因为气血失衡致脏腑阴阳失调，针刺能够调理机体阴阳，不良反应少，可以作为治疗抑郁症及某些临床症状的补充或替代疗法[3-5]，并已被纳入美国内科学会最新临床实践指南。临床研究证明[6]，针刺联合抗抑郁药物对抑郁症的疗效要明显优于单纯用药，能够有效调节患者5-羟色胺（5-HT）的水平并减轻炎症反应。郭颖等[7]选用头针丛刺法联合药物治疗抑郁症，得到针药联合应用疗效优于单纯用药的结论。有研究对经针刺治疗后的抑郁症患者进行定性访谈，通过观察他们的反应与回答，显示针刺在缓解抑郁症躯体疼痛、改善情绪和睡眠方面有明显的作用[8]。当前针刺治疗抑郁症多立足于督脉、肝脾胃与五脏整体等理论，试验证明针刺对抑郁症合并失眠[9]、焦虑[10]、认知障碍及围绝经期抑郁症[6]均具有良好疗效，但针刺的安全性及治疗机制、途径尚不十分明确。而现代脑功能成像技术的迅速进步，可为探讨针刺作用中枢机制提供可靠的研究途径。功能磁共振成像技术是绿色的检查方法，根据不同成像序列可以从结构和功能等方面呈现针刺治疗抑郁症的效果，以下从3种不同的成像方法对针刺治疗抑郁症fMRI研究进行综述。

2 针刺治疗抑郁症功能磁共振成像研究

2.1 针刺治疗抑郁症静息态功能磁共振成像（rs-fMRI）研究 抑郁症能够损伤患者额叶边缘网络结构完整性，是一种压力和情绪失调综合征[11]。从大脑功能整合的角度来看，现有研究指出，至少有4个网络参与抑郁症患者临床改变。此外，在抗抑郁治疗（药物、心理和脑刺激技术等）后，上述网络连接的恢复可能是抑郁症临床症状改善的病理生理学基础[12]。

2.1.1 电针及针刺腧穴研究 有研究显示[13-14]，电针百会和印堂穴可引起健康人额叶、扣带回、小脑及多个脑网络连接的改变，它们参与情绪、情感和认知的功能调节，为针刺腧穴治疗抑郁症提供部分理论依据。李克建等[15]评价rs-fMRI技术下电针联合药物对比单纯药物治疗原发性抑郁症的疗效，取穴以百会、印堂为主，辅以风府等穴。结果显示两组患者治疗后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分及抗抑郁药副反应量表（SERS）评分均低于治疗前，但联合组起效更快，效果更优。两组患者治疗后比较，可见联合组更多脑区的ALFF值改变，此结果反映针刺有助于抑郁症的治疗。抑郁症患者神经活动及功能连接（functional connectivity，FC）已成为预测临床疗效的生物学标志[16]。DENG D等[17]选择首发单纯性抑郁症患者电针百会穴，并以扣带回前/后皮质（PC/PCC）为种子点运用FC检测抑郁症患者默认模式网络（DMN）变化情况。与健康人相比，发现电针百会穴可能调节首发单纯抑郁症患者的DMN，并部分解释了针刺百会穴治疗抑郁症的神经机制。严重抑郁障碍（MDD）患者存在内源性杏仁核异常网络（AN），DUAN G等[18]采用电针刺激MDD患者百会穴，以杏仁核作为种子点，结果发现电针刺激百会穴可诱导MDD患者杏仁核与某些区域功能连接（FC）的改变，并可调节MDD患者大脑其他特定区域内的固有杏仁核FC以及AN异常。邓德茂等[19]选取局部一致性算法（ReHo）分析针刺首发未治疗的重度抑郁患者百会穴后相应脑功能区变化情况，为针刺治疗重度抑郁患者中枢机制提供依据。太冲属足厥阴肝经腧穴，具有调节情志的作用。针刺太冲穴能够激活参与视觉功能、联想功能和情绪认知的脑功能网络[20]，这可能对抑郁症引起的负面情绪具有一定的调节作用。易洋等[21]观察针刺太冲穴前后rs-fMRI所得比率低频振幅（fALFF）和功能连接（FC）改变脑区，与健康者相比，抑郁症患者额叶、颞叶等多个与其情感调节相关脑区的fALFF和FC发生改变，推测其可能是针刺治疗抑郁症的机制。汪莹等[22]运用rs-fMRI的ALFF技术采集抑郁症患者运用疏肝健脾针刺法治疗前后的数据，经检验两组数据与健康受试者的ALFF值变化脑区存在明显差异，并推测针刺对抑郁症的治疗作用可能是通过丘脑-扣带回-海马旁回-额叶神经通路调控脑内神经信息完成的。以上研究均可为针刺治疗抑郁症的良好疗效提供依据，但针刺治疗抑郁症的机制仍在探索中。而rs-fMRI技术的整体性、功能性和更趋近于临床研究的特点，在探讨针刺治疗抑郁症作用机制研究中优势明显。

2.1.2 真、假针刺对比研究 真、假针刺均可使抑郁症患者脑功能发生改变，但真针刺效果更为显著。杨铭哲等[23]观察醒脑开窍电针法治疗中重度抑郁症患者的临床疗效及fMRI脑网络改变情况，发现电针治疗组临床评分差异优于假针对照组，且两组患者治疗后血生化及脑功能活动较治疗前均有所改变，可知醒脑开窍法电针对中重度抑郁症患者的脑网络、内分泌功能及临床症状具有良好的调节作用，能够提高患者机体的代偿功能和生存质量。WANG Z等[24]比较真针刺和假针刺联合氟西汀治疗女性重度抑郁症前后静息态功能连接数据，与假针刺组相比，真针刺组患者的腹内侧纹状体与内侧前额叶皮质等区域之间静息态功能连接（rsFC）显著增加，其右腹侧壳核与右背外侧前额叶皮质等脑区之间rsFC显著降低。治疗后脑区rsFC升高与临床量表评分降低呈显著正相关，这说明针刺可以通过调节重度抑郁症患者的皮质纹状体奖赏/动机回路来达到治疗目的。以上研究结果均可为针刺能够有效地治疗抑郁症提供佐证。

2.2 针刺治疗抑郁症DTI研究 弥散张量成像（DTI）是现有唯一能够非侵入性研究活体脑白质结构的一种定量成像方法，它利用脑组织水弥散各向异性的特点，根据水分子的扩散运动绘制活体脑白质神经纤维通路，使不同脑区之间的解剖连接可视化[25-26]。DTI可以对大脑神经纤维的完整性进行评价，评价参数包括弥散各向异性值（fractional anisotropy，FA）、相对各向异性值（relative anisotropy，RA）及弥散率（mean diffusivity，MD），其中FA常作为DTI的评价指标。王佩蓉等[27]分别给予两组抑郁症患者单纯口服盐酸文拉法辛与口服药物联合针刺百会、印堂等穴，采用DTI技术测定两组患者治疗前后脑区FA值。分析结果可见，治疗后两组抑郁症患者6个脑区的FA值较健康者均存在明显变化，并且针药组双侧额叶、颞下回及颞枕深部白质FA值均高于单纯用药组。正常脑白质FA值高，脑白质束走行高度一致[28]。研究者通过以上结果推断，针刺可以在一定程度上修复相应脑区的脑白质纤维束微观结构，辅助药物治疗抑郁症提高疗效。目前运用DTI技术探讨针刺治疗抑郁症疗效方面的研究仍属少数，抑郁症临床危害严重，单纯药物治疗已无法满足部分难治患者的需求，急需有效的辅助疗法增强疗效，已有疗法如针刺、电抽搐疗法[29]等效果显著，但其中枢机制尚需大量研究明确，并辅助更加多样的技术手段进行深入了解，为临床辨证论治提供合理可靠的理论参考。

2.3 针刺治疗抑郁症MRS研究 磁共振波谱（MRS）是一种具有潜在临床价值的技术，它能够揭示特定成像组织生化成分的互补性信息，改善部分肿瘤、肌肉代谢性疾病及中枢神经系统疾病的诊断和治疗监测，并提供预后生物标记物[30]，故MRS技术对针灸疗效检测具有特殊意义。已有结果表明抑郁症患者默认网络存在功能紊乱现象，这与其特征性的情感认知与情绪调节异常有关[31]，并且患者枕叶皮质和前扣带回中γ-氨基丁酸（GABA）及谷氨酸（Glu）代谢异常。现有研究者[32-33]对1例难治性抑郁症（TRD）患者采用耳电针刺激迷走神经治疗法，8周治疗后可见其临床症状明显缓解，相关脑区默认网络的功能连接增强，前扣带回喙部GABA和Glu神经递质浓度降低，证明了该法治疗TRD的临床疗效及潜在的神经机制，对比原有侵入性迷走神经刺激疗法去除了手术创伤的弊端，为治疗抑郁症提供了新思路、新方法。

3 小 结

综上所述，功能磁共振具有多模态的特点。本文通过以上MRI方法，从结构及功能等方面简要综述了影像学在针刺治疗抑郁症疗效研究中的优势。针刺对于抑郁症的治疗作用明确，能够明显改善焦虑、睡眠障碍和躯体化症状等[34]。国内对于不同的针刺干预方式在抗抑郁疗效研究上都取得了一定的成果，体现出针刺多层次、多靶点全面调节抑郁症症状，同时较西药具有更高的安全性和更小的副作用，但机制、临床和循证医学方面仍存在欠缺[35]。近年抑郁症磁共振成像研究热度有所提升，主要集中在诊断及药物治疗效果预测，针刺治疗抑郁症磁共振研究仍属少数，且多数采用单一成像方法选取结构或功能等某个方面进行探讨。但仅通过结构或者功能角度均不能窥探脑活动的全貌及磁共振多模态的优势[36]。因此，运用多模态研究模式对于从多个途径研究针刺抗抑郁机制、结构和功能变化间的相互关系具有重大意义，能够全面的评价针刺疗效及分析其中枢机制，磁共振成像技术绿色、无创的特点值得深入研究。

4 展 望

随着磁共振成像技术的发展与更新，更多的功能成像方法可以应用于针刺治疗MDD患者脑结构与功能的研究，来更深入的诊断及预测抑郁症的治疗效果，如扩散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）和动脉自旋标记成像（ASL）。DKI较DTI对脑组织微观结构改变具有更高的敏感性[37-39]，能够显示更多关于MDD患者异常微观结构的信息，至今还未有文献报道运用DKI技术评价针刺治疗抑郁症患者功效的实例，仅有诊断方面[40]的研究。ASL是无创的磁共振灌注成像方法，基于CBF（脑血流）特征的自动分类器对MDD和健康人的分辨正确率达到77.3%[41-42]。ASL不同的标记方法中，准连续式ASL（pCASL）具有相对较高的信噪比和标记效率，以及降低磁化传递效应与较低的射频能量沉积，在目前临床上推荐率高于其他标记方法[43]。已知局部脑血流（rCBF）异常可能是抑郁症的病理特征之一，且rCBF表现出一定程度的不对称性[44-45]，故pCASL可能成为抑郁症患者脑血流灌注改变的特征。以上两种成像方法目前在抑郁症研究中仅在诊断方面有相应报道，而对于针刺治疗抑郁症研究方面仍属空白。在未来探索中，研究者可以运用更多新兴的fMRI方法结合现有技术来全面评价针刺治疗抑郁症的疗效，并深入研讨针刺治疗的中枢机制，以期能够帮助临床治疗抑郁症取得突破性进展。