高瞻运用“益气活血托毒”法治疗慢性非细菌性前列腺炎经验

陈豪特，高 瞻，蔡斌斌，杨小琴，丁家森，邵魁卿，李 奇，李 丁

（1.中国中医科学院研究生院，北京 100027；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.枝江市中医医院，湖北 宜昌 443200；4.北京中医药大学研究生院，北京 100029）

慢性非细菌性前列腺炎（chronic non-bacterial prostatitis）属于中医学“精浊”“淋证”“白浊”等范畴[1]，临床多以小腹及会阴部疼痛、排尿症状、性功能障碍等为主要症状[2]，以发病缓慢、病情顽固、反复发作、缠绵难愈为特点[3]。中医根据病程论治，早期多以清热利湿为主，中后期多采用补法[4]；亦有根据发病机制，从“痈疡”“内痈”论治[5]。慢性非细菌性前列腺炎的西医发病机理未明，病因复杂。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂；经验性推荐使用抗生素2～4周，根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗，总疗程推荐4～6周[6]。

高瞻，中国中医科学院西苑医院泌尿外科主任，中国中医科学院博士生导师，中国医师协会中西医结合医师分会泌尿外科专家委员会常务副主任委员及青年委员会常务主任委员，前列腺疾病临床诊治经验丰富，尤其是在慢性非细菌性前列腺炎见解独到，疗效显著。笔者有幸随诊左右，现将高瞻治疗慢性非细菌性前列腺炎的经验整理介绍如下。

1 病因病机

高瞻基于慢性非细菌性前列腺炎的病性、病势、病程、发病机制、病机特点与“内痈”相似，结合临床多见气虚血瘀基础证型，提出“益气活血托毒”理论，确立“益气活血托毒”的治法。

1.1 病因：“不荣不通”发为病 慢性非细菌性前列腺炎的病程较长，初期饮食不节内生，或寒热不调外感，导致寒热相搏，气滞血瘀，络脉阻塞而发病；进而病久郁积，壅结化热，发展为热毒郁炽，血热瘀结；随着病势迁延，正虚邪衰，气虚不足以驱邪，血瘀不足以濡养，正虚邪恋，最终形成气虚血瘀之证。《诸病源候论·卷三十三·内痈候》云：“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内……寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也。”慢性非细菌性前列腺炎的病程与外科“痈疡”相似，每感伤寒，饮食不节，食饮辛辣，寒热不调而触发或加重，临床表现近似内发之“痈”。

《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》[6]指出慢性非细菌性前列腺炎主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，以疼痛为主要症状表现。《素问·举痛论篇》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”李东垣、张景岳对“痛”这一症状进行进一步阐发提出“不荣则痛”“不通则痛”的病机。高瞻认为慢性非细菌性前列腺炎病程较长，病情缠绵难愈为“气血不荣发为痛”，在缓解期急性发作则为因虚致实，虚实夹杂，以“不通则痛发为痛”。

结合慢性非细菌性前列腺炎的病程及临床表现，高瞻确立慢性非细菌性前列腺炎从“内痈”论治，提出“不荣则痛”的虚痛和“不通则痛”的实痛的病因理论。

1.2病机：“气虚不荣”“血瘀不通”慢性非细菌性前列腺炎迁延期、缓解期，以骨盆区域不适为主，伴发小腹及会阴部不适，疼痛多为虚痛，痛势较轻,疼痛常难以言明，以不适感为主，多见隐痛、绵绵而痛等，为气虚不能濡养神体官窍的表现。高瞻指出慢性非细菌性前列腺炎病性为本虚标实之证，慢性非细菌性前列腺炎迁延期、缓解期为气血不荣之证，久病气虚进一步演化为气陷，多伴发出现中气不足的下陷表现，临床上多见小腹、会阴坠胀等，气陷不能托举，乏力困疲、精神不振等。故病久体虚，气虚不荣而绵痛，无力驱邪外出，正虚而邪恋，病机以“气虚不荣”为主。

慢性非细菌性前列腺炎缓解期急性发作时，骨盆区域疼痛或伴有少腹、肛门重坠等不适，疼痛以实痛为主，影响正常生活，痛势剧烈或阵发，以胀痛、刺痛多见。各种致病因素侵袭人体后，影响气血运行，引起气血凝滞、营卫不和、经络阻塞，产生肿痛症状，继而形成“痈”[7]。气不行则血滞，血不行则血瘀，血瘀则不通，气血凝滞，不通则发为痛；具有内痈“痈者壅也”[8]的病机特点、“内病外痛”的证候特征。高瞻指出慢性非细菌性前列腺炎在缓解期急性发作为因虚致实，夹杂寒湿，湿热等病邪，病邪随体质从化，虚实夹杂，此病机以“不通则痛”为主。

慢性非细菌性前列腺炎的主要病机为“内痈”壅塞，“气虚不荣”为本，“血瘀不通”为标。其中，病位在前列腺，属中医“精窍”范畴；病性属虚实夹杂；病势属缓或缓而急发；发病期间常伴有尿道口溢浊，前列腺滴白为主要病理产物。

2 治法治则：“益气活血托毒”

慢性非细菌性前列腺炎临床多以气虚血瘀证为基本证型。男子为阳，以气为本。气虚不能濡养神体官窍，脏腑机能减弱，气虚演变为气陷后出现脏腑下坠失其本位。脾胃为后天之本，是气血生化之源，脾气主升，有固摄内脏位置的作用，故在治疗上恢复脏腑机能，以补气为先，益气以补脾为本。高瞻指出慢性非细菌性前列腺炎的主要临床表现为气虚久病导致的气陷所致，就此确立健脾益气以托举的基本治法治则；补养后天之气，补后天而资先天，健脾益气以升举托下坠之脏腑。

《证治准绳》云：“内托之药，补药为主，活血驱邪之药佐之。”高瞻指出治疗慢性非细菌性前列腺炎在确立健脾益气，补托治本的基本治则之外，结合“血为气之母”，确立活血通营，驱邪指标的主要治则。营卫为气血之用，气血为营卫之体。外科疮疡疾病多因营气不从，逆于肉理而壅塞为痈。以肿（胀）痛为主，表现为气不通则肿，血不行则痛[9]。慢性非细菌性前列腺炎感邪触发，抑或久坐而发，气壅伤肉而滞，不通气肿而满；气滞而血不行，血瘀而不通，不通则痛。临床上，急性发作时膀胱气不利，出现排尿症状的改变；性功能障碍随个人体质改变，寒化则性欲清冷，热化则小便黄赤涩痛，阳起易射等；久病入血，病位深，瘀血内停、瘀结于内，治疗上活血和营以通脉，使经脉通畅，血脉调和。

高瞻指出慢性非细菌性前列腺炎临床多见气虚血瘀基础证型，治则治法以“益气活血托毒”为主，对于慢性非细菌性前列腺炎这类慢性疾病，要注重分期辨证论治，辨证准确，权衡标本虚实。缓则治本，在慢性非细菌性前列腺炎迁延期、缓解期，益气活血托毒重在益气补虚，以益气补下陷之中气，改善气虚之证，兼治活血化瘀，若益气效力欠佳，可以合用补中益气汤等以增强疗效；急则治标，在慢性非细菌性前列腺炎缓解期急性发作时，益气活血托毒重在活血，以活血通营通络而消散瘀血，改善症状，兼治益气以固本，若活血效力欠佳，可以合用前列腺汤等以增强疗效。

《素问·标本病传论篇》云：“治主以缓，治客以急。”慢性非细菌性前列腺炎病程较长且反复，本虚标实，病理过程与“内痈”类似，主要病机为气虚不荣，血瘀不通，基本证型为气虚血瘀证。结合外科内治“消、托、补”三法，立意以取消法以和营，补托以通滞，补虚以祛邪，确立“益气活血托毒”为治法治则，益气以治本，活血以治标，起托“内毒”外出之功，使气血荣升，荣而不痛，通而不痛。

治病求本，对证下药，“益气活血托毒”为“补托之法”，须注意的是该法运用以邪却或邪不盛为前提，避“实实之戒”。

3 遣药用方

3.1 益气活血托毒方 以“益气活血托毒”为治法拟定的“益气活血托毒方”的药物组成为：黄芪30 g，党参10 g，白术15 g，茯苓15 g，丹参15 g，川芎10 g，熟大黄6 g。本方以黄芪、党参为君，丹参、川芎为臣，白术、茯苓、熟大黄为佐使，共奏益气健脾、活血消瘀、托毒消痈之功。组方取宋代《太平惠民和剂局方》益气补脾的代表方剂四君子汤为底方，取人参（易人参为党参）、白术、茯苓；《本草集要》中述“托疮生用”，是“补气圣药”“补托要药”，加“补气圣药”黄芪以增强补气之功，共奏益气健脾之效；取“一味丹参饮功同四物汤”之丹参、“血中气药”之川芎活血化瘀，以求补气不壅滞、活血不伤正；佐使去性存用的熟大黄推陈致新，下瘀血，祛血闭寒热，安和五脏。

临床在益气活血托毒方基础上，根据患者病情之轻重，酌以加陈皮增强健脾行气，以通为补；加红花、大血藤增强活血之力；加延胡索、莪术增强行气止痛之功。

3.2 益气活血托毒方的现代研究 中国中医科学院西苑医院主持的北京市科技计划首都临床特色应用研究课题———益气活血托毒方改善ⅢB型前列腺炎患者NIH-CPSI（美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状积分指数）评分的临床研究，于2016年1月至2017年4月收治120例符合ⅢB型前列腺炎患者，开展随机对照试验,观察益气活血托毒方联合甲磺酸多沙唑嗪缓释片治疗ⅢB型前列腺炎患者的效果，临床观察研究表明：益气活血托毒方联合甲磺酸多沙唑嗪控释片的治疗方案对于缓解患者的疼痛不适症状、排尿症状，以及提高整体的生活质量评分的临床效果显著；其中，对前列腺液细胞因子水平（肿瘤坏死因子-α、白介素-10）有显著下降作用[10]。

现代药理学研究表明：黄芪有增强机体免疫功能、利尿、抗应激、较广泛的抗菌等作用[11]；党参对生殖系统具有调节免疫力和抗菌等作用[12]；丹参能有效改善微循环[13]；茯苓能增强免疫功能[14]，具有利尿、抗炎、镇静等功效[15]，与白术相须为用，对免疫功能均有不同程度的促进作用[16]；熟大黄具有抗感染，抗炎、解热、免疫调节等作用[17]。益气活血托毒方取“补托”之法，整体能有效调节机体免疫功能、抗炎、抗菌、改善微循环等作用。现代医学动物实验表明透托法、补托法均可提高大鼠疮疡模型的脓肿愈合率[18]，该方临床观察、现代药理学分析及治法的动物实验在治疗慢性非细菌性前列腺炎方面提供相关依据，但有待进一步验证及分析。

4 验案举隅

4.1 病案1患者，男，35岁，2019年10月14日初诊。主诉：小腹胀痛伴小便滴沥半年加重1周。患者半年前无明显原因出现小腹胀痛，间歇发作，可自行缓解，伴小便滴沥，泌尿系统超声、血常规、尿常规等检查未见明显异常，治疗后症状缓解。1周前性生活后小腹胀痛加重，伴尿频、小便滴沥，腰酸，时有乏力困倦，纳寐可，夜尿每晚1次，大便一日二行；舌暗淡苔白，脉沉涩。查体：睾丸、阴茎未见异常，前列腺触诊轻压痛。尿常规未见异常；前列腺液常规：白细胞＜10/HP，卵磷脂小体3+；前列腺液培养：细菌培养（-）；泌尿系超声：前列腺钙化灶。西医诊断：慢性非细菌性前列腺炎。中医诊断：精浊（气虚血瘀，肾气亏虚证）。治以益气活血，托毒补肾，方用益气活血托毒方加减。处方：黄芪30 g，党参10 g，白术15 g，茯苓15 g，丹参15 g，川芎10 g，熟大黄6 g，红花10 g，桃仁10 g，牛膝15 g，山萸肉15 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。西医予口服甲磺酸多沙唑嗪控释片，4 mg/次，每晚1次。

2诊：2019年10月21日。小腹胀痛、尿频、小便滴沥、腰酸缓解，乏力困倦已除，纳寐可，夜尿每晚1次，大便日一行；舌暗淡苔白，脉沉涩。予前方加益智仁30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。西药同前。

3诊：2019年11月4日。小腹胀痛、小便滴沥改善明显，尿频、腰酸已除，纳寐可，无夜尿，大便日一行；舌暗淡苔白，脉沉。予2诊处方继服30剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。停用西药。

4诊：2019年12月4日。症状基本消除，整体不影响日常生活，嘱其注意生活方式，忌酒、辛辣之品。

按语：此例为慢性非细菌性前列腺炎患者，初诊时症见性生活后小腹胀痛明显，伴尿频、小便滴沥，腰酸，时有乏力困倦，夜尿每晚1次，舌暗淡苔白，脉沉涩。四诊合参，辨为气虚血瘀兼肾气亏虚证。久病气虚，无法濡养四肢百骸，故见乏力困倦；气虚不荣、血瘀不通，故见小腹胀痛，舌暗；腰为肾之府，肾主水，肾气亏虚，故见尿频、小便滴沥、腰酸，苔白。故治予益气活血托毒方加牛膝、山萸肉，以益气活血，托毒补肾；予甲磺酸多沙唑嗪控释片改善排尿症状。2诊时，患者小腹胀痛、尿频、小便滴沥、腰酸缓解，乏力困倦之感已除，夜尿每晚1次，舌暗淡苔白，脉沉涩。益气效果明显，活血化瘀有功，通而不痛，续服上方，仍有夜尿予加益智仁30 g。3诊时，患者小腹胀痛、小便滴沥改善明显，尿频、腰酸、夜尿已除，舌暗淡苔白，脉沉。患者主要不适已缓解，继续守方；排尿症状改善明显，停用西药。后随访3个月患者病情稳定未复发。总结该患者的整个治疗过程，用药特点为：（1）重用黄芪，大补元气，以党参、白术协同补气，治病求本；（2）活血通络，以丹参、川芎、红花、桃仁补血活血，气血同补；（3）标本兼治，以牛膝、山萸肉补肾，以改善肾气亏虚。治疗过程贯彻“既病防变，未病先防”的治未病理念，在症状基本消除时续服以巩固疗效，嘱咐患者症状复发时及时就诊，注意生活方式，忌酒、辛辣之品，以贯彻“未病先防”的思想。

4.2 病案2患者，男，45岁，2019年9月16日初诊。主诉：小腹胀痛1年余伴阴茎疼痛1周。患者1年余前无明显原因出现小腹胀痛，食饮辛辣，久坐间歇性加重，可自行缓解，泌尿系超声、血常规、尿常规等检查未见明显异常，中西医治疗后症状缓解。1周前食饮辛辣之后小腹胀痛加重，伴发阴茎疼痛、尿频、尿急、尿痛，劳累后乏力困倦明显，余无明显不适，纳寐可，大便一日二三行；舌暗淡，有齿印，苔白厚，脉沉滑。查体：发育正常，睾丸、阴茎未见明显异常，附睾稍大，质软，前列腺触诊稍大。尿常规未见异常；前列腺液常规：白细胞＜10/HP，卵磷脂小体2+；前列腺液培养：细菌培养（-）；泌尿系超声提示：前列腺稍大。既往有附睾炎病史。西医诊断：慢性非细菌性前列腺炎；前列腺增生。中医诊断：精浊（气虚血瘀兼肝经湿热证）。治以益气活血行气，缓急止痛，方用益气活血托毒方加减。处方：黄芪30 g，党参10 g，白术15 g，茯苓15 g，丹参15 g，川芎10 g，熟大黄6 g，荔枝核15 g，莪术10 g，香附15 g，车前子10 g，川楝子9 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。西医予口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊，0.4 mg/次，每晚1次。嘱其忌辛辣刺激食物、烟酒。

2诊：2019年9月23日。小腹胀痛、阴茎疼痛、尿频、尿急缓解，尿痛、乏力困倦较前缓解明显，出现睾丸不适，大便一日一二行；舌暗淡，有齿印，苔白，脉沉滑。予前方加橘核15 g，柴胡6 g，白芍15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。西医同前。

3诊：2019年10月7日。小腹胀痛、阴茎疼痛、睾丸不适改善，尿频、尿急、尿痛、乏力困倦已缓解；舌暗淡，有齿印，苔白，脉沉滑。因患者尿频、尿急、尿痛已缓解，予2诊处方减车前子、川楝子、香附、柴胡。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。停用西药。

4诊：2019年10月21日。小腹胀痛、阴茎疼痛较前改善明显，睾丸不适已缓解；舌暗淡，有齿印，苔薄白，脉沉涩。予3诊处方。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

5诊：2019年11月20日。症状基本消除，整体不影响日常生活，予续服14剂以巩固疗效。

按语：此例为慢性非细菌性前列腺炎患者，初诊时症见小腹胀痛，阴茎疼痛、尿频、尿急、尿痛，劳累后乏力困倦明显，余无明显不适，纳寐可，大便一日二三行；舌暗淡，有齿印，苔白厚，脉沉滑。四诊合参，辨为气虚血瘀兼肝经湿热证。久病气虚，无法濡养机体，故见乏力困倦，舌淡，有齿印；气虚不荣、血瘀不通，故见小腹胀痛，舌暗；肝经绕阴器，湿热下注，灼伤玉茎，故见阴茎疼痛、尿频、尿急、尿痛，舌苔厚。故治予益气活血托毒方加荔枝核、莪术、香附、车前子、川楝子、甘草，以益气活血，活血行气，缓急止痛；予盐酸坦索罗辛缓释胶囊改善排尿症状。2诊时，患者小腹胀痛、阴茎疼痛、尿频、尿急缓解，尿痛、乏力困倦较前缓解明显，出现睾丸不适，大便次数减少。益气效果明显，活血通而不通，继而出现睾丸不适，续服上方，予加橘核、柴胡、白芍，增加疏肝、缓急止痛之力。3诊时，患者小腹胀痛、阴茎疼痛、睾丸不适改善，尿频、尿急、尿痛、乏力困倦基本已除，肝经湿热症状基本消除，予减车前子、川楝子、香附、柴胡，停用盐酸坦索罗辛缓释胶囊。4诊时，患者小腹胀痛、阴茎疼痛较前改善明显，睾丸不适基本已除，守方续服以巩固疗效。5诊时，症状基本消除，整体不影响日常生活，守方巩固疗效，后随访3个月患者病情稳定未复发。总结该患者的整个治疗过程，符合气虚血瘀证为主要证型，兼夹肝经湿热，虚实夹杂，本医案治病特点：（1）治病求本，标本兼治，以益气活血以治本，清肝利湿以治标；（2）用药随证加减，在疗效不确切的时候，中药以1～2周作为观察期，以期疗效更好的调整用药，在疗效确切及主要不适消除的时候，中药续服1个月以巩固疗效；（3）既病防变，未病先防，贯彻“治未病”思想。

慢性非细菌性前列腺炎与行为及心理因素有一定相关性[19]，心理因素对慢性前列腺炎的预后有着显著的影响[20]。因病程较长，易反复或治疗效果不佳，临床多见焦虑抑郁状态，可酌情予甲磺酸多沙唑嗪控释片改善排尿症状[21]，重塑患者信心，必要时予以焦虑抑郁评分量表进行评估，进行心理干预[22]，较重患者可予以盐酸舍曲林改善焦虑抑郁状态。

5 小 结

高瞻经过长期的临床实践，基于“内痈”理论的益气活血托毒法治疗慢性非细菌性前列腺炎获得良好效果，值得进一步推广运用。高瞻认为，慢性非细菌性前列腺炎“不荣不通”发为病，基于“气虚不荣”“血瘀不通”的病机，结合中医外科学“内痈”理论，以“益气活血托毒”为治法的“益气活血托毒方”具有益气健脾、活血消瘀、托毒消痈功效，结合西药，中西医结合治疗使慢性非细菌性前列腺炎治疗更有效。后期可进一步开展慢性非细菌性前列腺炎从炎症反应和免疫反应双重角度探讨其作用机理，有助于拓展慢性非细菌性前列腺炎治疗途径。