“大三焦”有形结构辨识

王永洲

（法国巴黎索邦大学医学院中医部，法国 巴黎 75013）

有形三焦是一个有争议的历史遗留问题，《黄帝内经》中就埋下分歧的伏笔，历代医家都对三焦概念有所补充发挥，直到明清，随着西方解剖的传入，各种三焦有形假说层出不穷，各执一端，直到近两年国外医学界把“肠系膜”及“间质”定义为解剖学的新器官，中医界很快又和三焦结构联系在一起，掀起新一轮的三焦热。有形三焦的内容虽然越来越丰富，人们对三焦的整体印象反而越来越扑朔迷离。笔者曾经将《中藏经》中所描述的“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通，其于周身灌体，和调内外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也”称之为“大三焦”[1]，以区别于《黄帝内经》十二官之一（水道之官）和六腑之一的三焦。究竟什么样的结构才能与“大三焦”如此庞大的功能相匹配，是笔者近十几年来反复思考的问题，通过大量地查询理论文献和临床实证，将已知中医概念间打通，有形三焦的结构初见端倪。

1 三焦与膏肓

中医学有一个长期被误读的重要概念就是“膏肓”，《左传·成公十年》：“公疾病，求医于秦。秦伯使医缓为之。未至，公梦疾为二竖子，曰：‘彼良医也，惧伤我，焉逃之？’其一曰：‘居肓之上，膏之下，若我何！’医至，曰：‘疾不可为也。在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不所及，药不至焉，不可为也。”从原文中可以看出，用“二竖子”（两个小孩）来描述膏肓，首先可以推断膏肓不是一个部位，而是两个。

“膏肓”的定位众说纷纭，著名针灸文献专家李鼎，对膏肓解读错误一事有独到见解，他曾经专门著文谈到膏肓的“膏”一直被历史误解[2]，“膏肓”二字之误，先误在《左传》原文将“鬲”字写成“膏”；再误在贾逵、杜预的《左传》注将“肓”字解释作“鬲”，说成“心下为膏；肓，鬲也”。自《说文解字》以来，对“肓”的字义，一直没有解说清楚，释作“心上鬲下也”。意指“肓”的位置在“心”之下、“膈”之上。这训释是怎么来的？显然与《左传·成公十年》公元前581年晋侯求医于秦的原始文献有关。秦国医缓认为，晋侯的病是在“肓之上、膏（鬲）之下”的部位，治疗起来很难奏效。《说文解字》解说“肓”是在“鬲下”，此语与《左传》的“膏之下”相对应，表明《左传》的“膏”字原应写作“鬲”，“膏”与“鬲”一字之差，疑误了两千余年。鬲，即后来的“膈”字，指膈肌；将胸腹腔之间的膈膜称为“鬲”。隋代杨上善注《黄帝内经太素》中依然保存“鬲之原”的正确记录，成为极为重要的历史文献依据，李鼎依此凭据对膏鬲纠错。

对肓的正确理解，还是要回到《黄帝内经》，《灵枢·九针十二原》提出：“肓之原出于脖胦”。关于脖胦，脖是用来连通带动上下的，如连接头与躯干叫脖子。胦，通“秧”，如瓜秧，脐带是母体连接胎儿之秧，婴儿出生，正如瓜熟蒂落。《玉篇·肉部》解释为：“脖胦，胅脐也。”《集韵·没韵》也有相同的看法：“脖胦，齐也。”直接指出肓之原就是肚脐。《素问·腹中论篇》：“其气溢于大肠而着于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也。”肓就是脐，这里所指的脐下应当是平卧时垂直向下，否则出现的症状就不会是以脐为中心的环脐而痛。《灵枢·四时气》：“气盛则厥逆，上冲肠胃，熏肝，散于肓，结于脐。故取之肓原以散之……”。此处“散于肓，结于脐”这句话也进一步说明散于腹腔成片的肓膜最后集结在肚脐，肓之原当为肚脐（神阙）。李时珍《本草纲目·人一·初生脐带》中对此做了详细说明：“脐者，人之命蒂也。以其当心肾之中，前直神阙，后直命门，故谓之脐。一点真元，属之命门丹田。”明确指出所谓脐者，是齐（对齐）之意，前为神阙，后对命门，前后对齐，此脐之寓意。肾间动气，指两肾之间所藏的真气，是命门之火的体现。《难经·八难》：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”十二原穴，10个在手足，分属于五脏，两个在躯干，上在鸠尾，下为脖胦，是三焦的两个解剖分隔点，而脖胦为脐，后对命门，刚好在两肾之间。《难经·六十六难》：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。”弄清楚肓与命门之火、肾间动气的结构关联，也让“三焦行一身之元气”终于在结构上有了合理的解释。

高树中[3]认识到膈与脐解剖结构有特殊的临床意义，认为膈与脐有“关隘”之意，他称之为“膈关”“脐关”，这个提法突显了膈与脐在人体的特殊作用，也在其临床中得到印证。其实早在《三国志·魏书·华佗传》中就有华佗用鬲穴治疗曹操头风病的记载：“太祖闻而召佗，佗常在左右。太祖苦头风，每发，心乱目眩，佗针鬲，随手而差。”当今薄智云的腹针及齐永的脐针均以脐为中心衍生出两个非常有影响的微针系统，脐之神奇可见一斑。针灸学里与鬲肓部位相关的俞穴，是两个以“阙”命名的穴位，巨阙穴近膈，神阙穴为脐的穴位名，阙者为皇宫、天宫之大门，非同于一般的门户，恰恰说明三焦是人体气机的通道，膈与肓则是这个通道上的两个最重要的门户，穴位也为此提供了历史佐证，说明古人穴位命名皆含深意，后人须悉心解读才能体会前贤用心，巨阙、神阙二穴就是打开三焦之门户鬲肓的金钥匙。

2 三焦与膜原

中医膜原概念始见于《黄帝内经》，又称“募原”，《素问·疟论篇》云：“邪气内薄于五脏，横连募原也。”《景岳全书》认为：“膜，犹幕也。凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。”膜原，即体腔内之系膜、包膜、膈膜、胸膜、腹膜、脑膜等，形成脏腑间之空隙，它们处于体表肌肉骨骼及脏腑、器官之间，呈纵横交错之状。《黄帝内经太素·疟解》杨上善注：“膜原，五脏皆有膜原。其邪气内着五脏之中，横连五脏膜原之输。”率先提出“五脏皆有膜原”，并将五脏与膜原的关系及邪气传导作了明确表达，对后世温病学派产生了深远影响。《湿热论》云：“膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户。”人体内外相联，四肢躯干、五脏六腑上下沟通的实质联系便由三焦承担。同时三焦也是病邪传导之载体，《温病条辨》言：“上焦不治即传中焦脾胃，中焦不治，即传下焦肝肾。”三焦通过膜原而行“元气之别使”之功，保证人体气机升降出入。除五脏皆有膜原，六腑及奇恒之腑也有膜原相系，各脏腑依靠膜原相连，病理上也紧密相关，膜原可作为脏腑之间联系的枢纽，也可作为邪气传变的载体。

《医学衷中参西录》云：“三焦即是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下隔膜及心肺一系相连之膜。”张锡纯认识到膜是三焦的基本结构，为脏腑之包膜及脏腑间之系膜、隔膜。清代周学海在《读医随笔·卷四·证治类·伏邪皆在膜原》做了总结：“膜原者，夹缝之处也……肠胃之体皆夹层，夹层之中即原也，脏腑之系，形如脂膜……原者，平原广阔之谓也。”膜原无处不有，无处不包，内系五脏六腑，外布皮肉脉筋骨，上至巅顶，远至手足，随处异形，所在皆是，为三焦在人体的广泛性上提供了结构基础。在三焦体系中，膈肓属于膜原范畴之内，是三焦最大的门户，行一身之元气，联通上、中、下焦。

3 三焦与腠理

腠理概念源自《吕氏春秋·先己》所言：“凡事之本，必先治身，啬其大宝。用其新，弃其陈，腠理遂通。精气日新，邪气尽去，及其天年。此之谓真人。”用新弃陈，即指新陈代谢，腠理是人体的新陈代谢的重要场所，腠理的结构贯穿整个皮肤、肌肉与脏腑之间。《金匮要略》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气之所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”《说文解字》：“理，治玉也。”“理”的本义是顺着玉石的自然纹路加工玉器。作为名词的“理”，就是指玉石的自然纹理，也就是裂隙所在。人体不是天衣无缝，人的肉眼所见的表皮上有汗毛孔和纹理。这些纹理就是细胞之间的间隙、接缝连接拼凑而成，纹理所在是组织间隙所在，也是腠理之所在。《医宗金鉴》注解为：“腠者，一身空隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也。理者，皮肤藏府内外井然不乱之条理也。”腠理是藏府（脏腑）元真及形气内外转注之处，是人体气血出入开合的门户。它既是体内真气外散之处，也是外邪入侵之处。《灵枢·百病始生》说：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深。”腠是肉眼不可见的表皮及深层组织间隙，为气血汇通之处，理是肉眼可见的表皮筋膜及脏腑包膜上的脉络纹理，腠理是三焦结构不可缺少的组成之一。《灵枢·五癃津液别》云：“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤。”三焦与腠理相通，其运行的元气与津液向外流入腠理，濡润肌肤，保持着人体与外界气机的交流。腠理与肌理间的浊毒废物，通过散发排出体外。腠理的开阖极大程度上调节着气血津液代谢，五脏对气血津液输布的功能亦是通过影响腠理开阖而得以实现。人体元气起源于肾间命门，借三焦之道布散，历经五脏六腑，终达外在之肌肉皮腠毛窍，故三焦为沟通内外气机的门户与通道。三焦通过内部脏腑膜原及外表腠理紧密相连，是人体独立之联接支持系统，也是病邪表里、上下、内外的传导系统。膜原、腠理本难区分，后世习惯将内脏、胸腹之膜系成为膜原，四肢躯干的皮下筋肉之膜谓之腠理。

《素问·痹论篇》云：“故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《黄帝内经》这段文字，也基本将三焦的结构做了整体勾勒。膜原是脏腑筋膜的延展部分，腠理包括膜原上的经络结构及组织间隙。腠理外联肌肉皮肤，乃三焦与外界相通之门户，膜原为三焦气化之所，均为三焦的一部分，李士材在《医宗必读》中说：“肌肤之内，脏腑之外，为三焦也。”膜原、腠理系三焦元气会通之处，与胸腔腹部内脏腑的包膜相连，形成连接身体内外、脏腑经络皮肤毫毛的大三焦系统，也就是说四肢体表之腠理直接和包裹联结脏腑的膜原连通，成为三焦的主要形态结构，如清代丁锦《古本难经阐注》所言：“三焦者，托于内而护于外之一大囊也。”

4 三焦与玄府

“玄府”之名首见于《黄帝内经》，原指汗孔。如《素问·水热穴论篇》：“所谓玄府者，汗空也。”最早将三焦概念与玄府一起论述的是《素问·调经论篇》说：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”显然这里的玄府是气门、汗孔之义，故只和主心肺、体表的上焦有关。《灵枢·小针解》:“玄府者，汗孔也。”张景岳《类经》注释:“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，从空而出，故曰汗空，然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。”

刘完素在《素问玄机原病式》中对“玄府”进行了创造性发挥：“玄府者，谓玄微府也。玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气升降出入运行之道路门户也。”这里，刘氏根据其丰富的临床实践将“玄府”一词的含义拓展为在人体中无物不有的一种新结构，扩大了“玄府”的理论内涵。《素问玄机原病式》云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也；有所闭塞者，则不能为用也！若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿，骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也。”玄府郁闭，不得宣通，可致全身上下内外千般病证，还包涵了意识精神性疾患。

至此，“玄府”便有了广、狭两层含义：狭义仅指汗孔，广义玄府是一种人体所有器官组织深部的玄微结构。气是构成和维持生命活动的物质基础，气的运动变化即气化，实质上是精、气、血、津液各自的新陈代谢及相互转化，是精气神三位一体的代谢与转化过程，气化才是生命活动的根本与核心。清代医家周学海指出：“……舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄府也。”表明玄府可能为人体细微的孙络转换而来。张景岳《类经》言：“络之别者为孙，孙者言其小也。凡人体细脉，皆肌腠之孙络也。”玄府应属于经络系统中最细小的孙络的进一步分化。经络是人体气血运行的通路，孙络是经络系统中的最小单位，相互联系成网，将机体气血布散至全身，玄府作为更小孙络的延续，借其密布于孙络上的极微结构直接将气血灌渗于组织器官深层，并调节着血脉内外血液和津液的互化，发挥其灌渗气血、濡养机体的功用。

刘完素提出的玄府是人体各大脏腑系统之间及五官五体气血沟通和交换的深层微观结构，它存在于人体的各个组织器官当中，是气血流通、津液输布和气机升降出入的玄微结构。玄府的概念极大地丰富了中医对于微观统一结构的认识，也为疑难病的解释和临床提供了新的思路。玄府理论扩大了对临床应用范围的指导，玄府不通直接产生气失宣通、血行瘀阻、津液不布、神失所用的多重病机。玄府是三焦体系中最细微的膜络结构组织，是气机升降出入的终末玄微处所，气血津液运行的终末结构。刘完素以其卓越的想象与洞察为玄府理论奠定了坚实基础，也是对人体结构和功能认识的一次理论升华，对丰富三焦的有形结构有很大的启迪与帮助[4]。

5 三焦与经络

在中医学中，经络系统早已是一个独立系统，《灵枢·经脉》：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”经络学说有专门的分类：十二正经、奇经八脉、十二经别、十五络脉、十二经筋、十二皮部、浮络、孙络等。《黄帝内经》里将“脉”当作腑一类的脏器的记录，见《素问·五藏别论篇》：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞此六者……名曰奇恒之府。”三焦不仅与脏腑关系密切，与经脉也息息相关。《难经·八难》：“五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”《中藏经》谈到三焦时进一步将其与经络系统相联：“上者，络脉之系也；中者，经络之系也；下者，水道之系也。”因此，三焦为十二经之原，经络之根本。

《素问·调经论篇》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”人体表里上下，无处不有，大至五脏经隧，小至每一细胞，均由筋膜构成。五脏经隧是分别联通各个脏的大经络，《玉篇》：“隧，墓道也。”《左传·隐元年》：“阙地及泉，隧而相见”。此乃隧之本意。因直达五脏之内，外不可见，故称经隧，是其气血津液精5类流动物质摄纳、生化、输运之路。《素问·皮部篇》说：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”所以经络所至，即有膜腠相伴，乃是营卫之气升降出入之所。正因为经络之缝隙结构和气化功能对人体生理及疾病的调控作用具有广布性，它遍布于人体筋骨、皮肉、血脉、脏腑。三焦形态之膜原-腠理系统与经络密切相关，经络是中医独立的系统，为此可以将三焦腠理、膜原看作是经络的支持承载护卫联通部分，各自独立，又密不可分，三焦气化的整体功能也必须通过经络方得以实现的。

6 三焦与包络

汉代班固《白虎通义》云：“三焦者，包络府也，水谷之道路，气之所终始也。”犹如醍醐灌顶，给后人以极大的启发，三焦定义为包络腑，此包络之意与杨上善的“五脏皆有膜原”所指相一致，具五脏六腑之包膜及膜上脉络，而非仅指心之包络。如果只是代心受邪的心包，也无法与一身之孤府三焦的众多复杂功能相匹配。再者，《白虎通义》中的另外脏腑，每一个都有详细说明，唯包络未加以说明，直接用“包络府”定义三焦，符合三焦为孤府的特征。毕竟五脏六腑是借用“天六地五十一常数”创建的理论体系，十二经络的心包经只能看作是一个特例，它是由十一脉演化而来。元·王好古《此事难知》认为包络就是三焦的同义语：“包络亦有三焦之称，为命门之火，游行于五脏之间。”《难经·三十九难》所述的“三焦亦是一府，然不属于五藏”与此在逻辑上一脉相传。三焦为一身之孤府，不与任何脏腑相附属，而《外经微言》曰：“三焦之火附于脏腑，脏腑旺而三焦旺，脏腑衰而三焦衰，故助三焦在于助各脏腑也，泻三焦火可置脏腑于不问乎，然则三焦盛衰全在脏腑也。”

《白虎通义》中的“三焦者，包络府也”，“包”与“络”这两个词汇对三焦结构的概括可谓提纲挈领、一语中的。包者，胞也，以五脏包膜为主体，六腑内外皆为膜系，膜原的概念可以很好的把“包”涵盖其中。络者，经络也，前面已论述。三焦之功能：水谷之道络，气之所终始。金元四大家朱丹溪的《医学发明》对三焦的认识也持相同观点：“三焦，相火及包络之脉，人之元气也，周身何处无之，是名相火用事，主持阴阳之气，神明之府也。”三焦功能上主相火元气，结构为包络之脉，遍布全身。东汉·刘熙《释名》：“脉，幕也，幕络一体也。脉即是幕，幕通膜，即膜原、膏膜、肓膜、膏肓之原。”膜络一体，意味着络脉与包膜是一个整体的结构，络脉的分布必须依托于膜系支撑，且脉管本身也是膜。三焦之包络为气血流通、津液输布、气机升降之结构与场所，粗大可见者为经络，分支为络脉、孙脉。细微难辨深入脏腑组织者为玄府。四肢体表之膜为腠理，包裹脏腑，横连胸腹腔隙者为膜原。后世《医宗金鉴·痘疹心法要诀·痘主部位》也将三焦与包络相提并论：“包络之络联藏府，三焦之气应无方。”注：“至于包络，乃周身脂膜之络，联属百骸藏府者也。”包系膜原、腠理，络为血脉、经络，包络一体，为三焦结构之核心，故《白虎通义》一言以蔽之：“三焦者，包络府也。”

7 小 结

三焦是中国传统文化象思维体系派生的重要中医命题，也是在中医学发展历史中被许多著名医家逐渐丰富完善的概念，它是唯一没有与西医解剖学相互对译的脏腑。对三焦无形论持否定者，历代都不乏其人，清代薛雪在《医经原旨》中说的尤为透彻：“三焦者曰中渎之府，是孤之府，分明确有一腑，盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏一腔之大腑也，故有中渎、是孤之名，而亦有大腑之形。《难经》谓其有名无形，诚一失也。是盖譬之探囊以计物，而忘其囊之为物耳，遂致后世纷纷无所凭据。”《古本难经阐注》中进一步解释为：“三焦者，托于内而护于外之一大囊也。”这样包罗全身由内向外的复杂结构超出一般脏腑的描述，令古今许多医者无所适从。

在当代中医学研究中，用西方医学科学体系的结构研究方法直接对异质的中医学体系进行解读难免会削足适履，把三焦与西方医学解剖中的某一两个器官做对等研究，肯定是行不通的，三焦概念本身的特殊性和中医学长期发展过程中的扩容性都需要重新思考其研究方法。

三焦囊括了大到胸腔、腹腔、盆腔、颅腔的腔隙结构，小到各个组织细胞膜及细胞内的间隙结构（玄府）。故《金匮玉函要略辑义》言：“故得三焦之气，统领气血津液，充溢脏腑腠理，则邪不能入。”三焦在人体无处不有，无处不在，贯穿周身上下、表里内外，正气内存，外邪不可侵入。上下之气机莫不由三焦升降；表里之气机莫不由三焦出入。只有充分认识到三焦的结构基础，才能更准确地理解三焦的概念，从而进一步研究三焦的生理与病理。

《白虎通义》云：“三焦者，包络府也。”可谓画龙点睛之笔，突出了三焦的主体结构就是包膜与经络的伴行体。以膜原为主干通过鬲肓、腠理、玄府对膜原系统进一步细分，对膜原的结构和功能有更深刻的认识，膜原为统，鬲肓为关，腠理外布，玄府微行，联络全身脏腑、五官九窍、皮肉筋脉、四肢百骸，同时也将虽已独立却又与三焦密不可分的经络一并考虑，包络一体，遂成三焦之形，如此才能将大三焦的诸多功能与之相匹配，让千古之疑尘埃落定。以上这些概念虽然在《黄帝内经》以前都已形成，但不是同一时期的认识，加之后世医家的发挥创新，许多概念有相互重合及各自都有倾向性解释，这些概念的内涵与外延无法做到完全契合，前后一致，但这并不妨碍我们对其进行梳理和整合。“大三焦”理论的形成是借鉴历代医家临床实践的不断突破及理论的自恰，最终成为一个与藏象学说相并列的理论体系，需要中医思维的还原才能把这些珍珠串成一条中医理论体系璀璨的项链，目的在于对临床产生新的指导价值。这仅仅是一个初步尝试，有待同道的批评指正，以期中医三焦理论日益走向完善。