小儿推拿治疗小儿腹泻研究进展*

吴娉婷，唐宏亮，何凤诗，马铭辰，梁英业，傅剑萍，王开龙，夏 天，肖 易

（1.广西中医药大学，广西 南宁530000；2.广西中医药大学附属第一医院，广西 南宁530000）

小儿腹泻属于中医学的“泄泻”范畴，本病四季均可发生，夏秋季节发病率较高。临床表现为大便次数、性状的改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱[1]。目前临床治疗主要以对症治疗为主,予抗生素治疗细菌感染，予抗病毒药物及液体疗法治疗病毒感染。药物多以益生菌和蒙脱石散等为主[2-4]。但是由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，对病邪侵袭、药物攻伐的抵抗和耐受能力低下，大量或长期使用这些药物容易导致肠道菌群失调，引发肠道功能的紊乱，加重腹泻。小儿推拿属于中医特色外治疗法，因其疗效明显、操作方便、无副作用等优点，越来越受到人们的重视。笔者回顾近5年以来小儿推拿治疗小儿腹泻的相关文献，现综述如下。

1 病因病机

中医认为小儿脏腑娇嫩、形气未充，乃稚阴稚阳之体，风、寒、湿、热皆能导致小儿脾胃纳运升降功能失常，从而引发小儿泄泻。其中以湿邪最常见。除此之外，小儿腹泻与饮食起居密切相关[2]。另一方面小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱易致腹泻。脾虚致泻易伤脾气、脾阳，日久则脾损及肾，造成更为严重的脾肾阳虚泻。而脾虚湿盛是泄泻发生的主要病机，治疗以运脾化湿为基本原则。故《景岳全书》曰:“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气输化，乃至合污下降，而泻利作矣。”因此小儿腹泻分为湿热泻、风寒泻、伤食泻、脾虚泻和脾肾阳虚泻五大证型。现代医学将小儿腹泻的病因概括分为感染性腹泻及非感染性腹泻。非感染性腹泻由喂养不当、过敏、原发性或继发性双糖酶缺乏或活性降低、腹部受凉、消化功能紊乱等因素引起。感染性腹泻由细菌、病毒、真菌和寄生虫引起。且认为感染性腹泻为小儿腹泻常见病因，其中轮状病毒感染为儿童病毒感染性腹泻的主要病原体，其次为肠道腺病毒，而星状病毒和诺如病毒感染仍呈现散发流行。而在腹泻最严重的地区如撒哈拉以南非洲和东南亚，因抗生素使用泛滥，诺如病毒和艰难梭菌是导致儿童急性腹泻的重要因素[4-5]。

2 起效机理

小儿推拿的理论、手法、穴位不同于推拿在其他成人科室中的应用，穴位具有点、线、面的特点且有特定的穴位，大多集中于头面及上肢部且尚未联络成经络。在孩童时期，手掌及前臂经气较盛，且小儿纯阳之体，经脉之气容易被调动。而且位于经气相对活跃的四肢肘膝关节以下的小儿特定穴对于手法等外界刺激的感觉比较敏感，易于接收并传递这些治疗信息至体内有关脏腑，从而发挥治病防病作用。然而小儿由于脏腑娇嫩，形气未充，不仅形体处于不断生长发育阶段，经络亦如此。所以在12岁以后，小儿推拿穴位的临床效果逐渐下降，开始配合成人经络系统进行选经配穴治疗[6-7]。与此同时小儿推拿为机械的良性刺激，它以轻快柔和的线性推拿手法作用于小儿体表特定的经络穴位，通过对经穴的特殊作用发挥达里透外的功效，以调整小儿脏腑气血与阴阳的偏盛偏衰，达到治病的目的[8-9]。小儿推拿治疗小儿泄泻是通过对穴位及经络的按揉、抚触刺激体表的神经、血管,然后通过神经传导途径，调节人体的神经内分泌系统，从而改善神经调节功能和胃肠功能，促进肠管蠕动和吸收来实现的[10-11]。

3 选穴及手法研究

在治疗小儿腹泻方面，各地小儿推拿医者皆有心得。廖品东[12]提出“谨守病机，虚实论治”，认为小儿泄泻的基本病机除脾虚湿盛外，关键在于大肠和小肠分清别浊的功能失调，以“实则泻之，虚则补之”创立小儿推拿泄泻方。以止泻四法“龟尾七节，摩腹揉脐”为基础。上推七节骨，逆时针摩腹，轻手法摩、揉、振、按肚脐和龟尾轻刺激为补，用于虚证泄泻。而下推七节骨，顺时针摩腹、肚脐和龟尾重刺激为泻，用于实证泄泻。除此之外临床既可单独使用推大肠经，虚证多清补，实证多清。也可加减应用：实证者，加清胃经、揉板门、退六腑、抱肚法；虚证者，加推上三关，揉足三里、丹田，捏脊。李海争等[13]总结出小儿腹泻基础方为推大肠、推脾经、摩腹、揉龟尾、推七节骨、捏脊。然后根据实则泻之，虚则补之，虚实夹杂以平为佳原则进行加减。湿热泻予以退六腑、清大肠、清小肠、天河水；脾虚泻加补脾经、补大肠、摩腹、捏脊、揉龟尾、推上七节骨；脾虚兼肾阳虚者予补肾经、擦八髎、揉脾肾俞、推三关、揉外劳宫；伤食泻加清大肠、补脾经、摩腹、揉天枢、揉中脘、运内八卦。张海华等[14]收集Medline、PubMed、知网、万方、维普数据库1960年1月至2016年5月推拿手法治疗小儿腹泻的726篇文献，建立推拿处方数据库，采用数据挖掘方法，分析近50年推拿选穴规律，筛选出文献80篇，选穴46个。提出小儿腹泻的推拿处方以小儿推拿特定穴位为主，用穴以脾俞、大肠俞及止泻四法“龟尾七节，摩腹揉脐”应用最多。张嫱等[15]利用数据分析总结小儿腹泻的7个核心穴位为脾经、大肠、七节骨、腹、龟尾、脐、脊，选穴以上肢部为多。路桃影等[16]通过问卷调查总结小儿腹泻使用最多的穴位是补脾经和推上七节骨，其次是补大肠、摩腹和揉龟尾。因此按、摩、揉、推、运、捏、清法为治疗小儿腹泻常用手法。穴位的选取与其作用、部位息息相关，也与疾病的病因病机密不可分。正因为泄泻之本在脾胃，“理脾为先”的选穴原则为治疗小儿腹泻的基础。所以大肠、“龟尾七节,摩腹揉脐”、脊及脾胃经上腹部的穴位应用较多。

4 推拿治疗

4.1 流派推拿 流派推拿治疗小儿腹泻目前文献中以湖湘小儿推拿流派、三字经小儿推拿流派手法治疗为多见，且治疗小儿脾虚型腹泻为多见。湖湘小儿推拿流派是以刘开运老先生所创的刘氏小儿推拿为主体，其理论核心以五行藏象学说为基础，以“五经配伍，推经治脏”为特色，从整体治疗，达到阴阳平衡的效果[17]。沈雅婷等[18]总结刘氏小儿推拿推五经而重补脾，根据五经生克，脾虚证泄泻患儿主补脾，次补心，再者清心、补肺，最后清肝、补肾。后以摩腹捏脊以助化湿气温阳，揉龟尾、推上七节以奏止泻之功。谢文娟等[19]将100例小儿急性腹泻患儿随机分为观察组与对照组各50例。观察组用刘氏小儿推拿治疗,对照组用常规西药治疗，得出刘氏小儿推拿治疗小儿急性腹泻的临床痊愈率、总有效率、症状消失时间均明显优于西药组（P＜0.05）。TANG Y等[20]运用湖湘流派五步法小儿推拿与传统推拿随机对照治疗60例脾虚型泄泻患儿，得出湖湘流派五步法小儿推拿与传统推拿均能改善脾虚型小儿泄泻患儿的主要和次要症状，但是湖湘流派五步法小儿推拿疗效优于传统推拿（P＜0.05）。三字经小儿推拿流派以五脏辨证五行取穴为原则，具有创造推某穴代替某方剂、取穴少而精且善用独穴、具有便于操作的特定穴的独特风格[21]。黄彬洋等[22]总结三字经小儿推拿流派以运脾化湿、清肠为治疗原则，予以清胃、清天河水、清小肠、清大肠、平肝等基础手法后再辨证加减治疗，如：呕吐者，加运八卦；腹痛者，加揉板门。阮强等[23]将100例脾虚泄泻患儿随机分为实验组与对照组各50例，对照组采用常规西医治疗，实验组实施三字经派小儿推拿，结果实验组腹痛、腹泻、精神萎靡的改善时间明显低于对照组（P＜0.05）。刘泽昊等[24]则总结六大流派（三字经小儿推拿流派、张汉臣小儿推拿流派和孙重三小儿推拿流派，海派儿科推拿、刘开运儿科推拿流派和小儿捏脊流派）治疗小儿腹泻以健脾胃、利湿、调补气血为原则，因此大肠、脾经穴、龟尾和摩腹是主选的特定穴。临床补益类、清热类、止腹痛类和止泻类穴位应用较多且以取上肢部和背部穴位为主。

4.2 单纯推拿手法治疗 小儿推拿在治疗小儿腹泻方面具有独特的优越性，经验丰富的小儿医生可以单纯使用推拿治疗便达到良好的止泻效果。支小晶[25]按辨证分型对102例非严重腹泻小儿进行推拿治疗，结果治愈89例，好转8例，未愈5例，总有效率为95.0%。朱坤福[26]将100例小儿腹泻患者随机分为观察组和对照组各50例，观察组在常规治疗的基础上加上小儿推拿，对照组采用常规的治疗方法给予患儿口服补液盐、复方胰酶散和妈咪等药物治疗，观察组治疗后治愈率和依从性明显高于对照组（P＜0.05）。王静[27]针对50例病情为轻、中型腹泻患儿，运用补脾、板门推向横纹、顺运八卦、顺摩腹、按揉足三里结合辨证分型手法，痊愈41例，显效6例，有效2例，无效1例。柳晓峰等[28]按辨证分型对500例腹泻小儿进行推拿治疗，总有效率为100%。代君茹等[29]选择脾经、督脉、大肠经、阑门、神阙、龟尾、足三里、脊柱等穴位进行推拿手法治疗40例腹泻患儿，治疗后显效24例，有效16例，无效0例，总有效率为100%。

4.3 推拿联合治疗

4.3.1 推拿联合中药方剂治疗 临床上推拿联合中药方剂治疗小儿腹泻常采用口服与灌肠两种治疗方式。中药遣方用药灵活，方随病改，法随证变，药证结合，因此能取得良好的治疗效果。而中药灌肠可使药液直达结肠，易于肠黏膜吸收，提高药效，同时还可以保护肠黏膜。商寅[30]运用胃苓汤加减联合推拿与常规西药随机对照治疗90例急性非细菌感染性腹泻患儿，治疗3 d后治疗组总有效率为93.33%（42/45），显著高于对照组的71.11%（32/45）（P＜0.05）。靳小雨[31]以温中袪寒为法，在西药治疗基础上选用砂半理中汤加味灌肠配合推拿手法与单纯西药治疗进行随机对照治疗小儿腹泻113例，治疗5天后通过对比两组总有效率、症状改善时间和血清中炎症因子情况得出砂半理中汤加味灌肠联合推拿手法可迅速缓解患儿炎症反应,改善临床症状。杜中洪等[32]通过临床对照实验研究发现四神丸直肠给药配合推拿治疗能显著提高脾肾阳虚腹泻的临床疗效，明显降低患儿的中医症状、体征评分，缩短治愈时间，减轻患儿痛苦。XU Q W等[33]运用口服七味白术散联合推拿疗法与口服七味白术散进行随机对照治疗92例脾虚腹泻患儿，推拿加中药组总有效率89.1%（41/46），推拿加中药治疗的疗效优于单独中药口服（P＜0.05）。正如《理瀹骈文》言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药……虽治在外，无殊治在内也。……所以与内治并行，而能补内治之不及者此也。”

4.3.2 推拿联合中药贴敷疗法 治疗小儿腹泻的穴位贴敷贴在神阙、天枢、泉涌、中脘、足三里、关元等穴的较多见，最常见的穴位为神阙穴。因为小儿脐部有丰富的动静脉网及毛细血管，且脐部角质层薄、脐下无脂肪组织，在脐部贴敷药物可以通过皮质直接向血脉中扩散，经血液循环到达全身,从而发挥治疗作用[34]。中药贴敷以止泻方（白术、车前子、茯苓、诃子、薏苡仁、丁香、肉桂、干姜、吴茱萸、焦山楂）温肾健脾止泻；或以防风、白术袪风止泻；或以苍术、蒿本、苦参、芒硝、黄连、黄柏、甘草、党参、艾叶、白胡椒、五味子、黄芪、白芍等药组合使用。黄伟雄[35]观察中药敷脐配合小儿推拿治疗小儿腹泻的临床疗效及对肠道微生态的影响，对照组采用西医综合治疗，治疗组在对照组治疗基础上采用中药敷脐配合小儿推拿治疗，治疗后治疗组止泻时间、大便性状好转时间、脱水改善时间及全身症状改善时间显著短于对照组（P＜0.05），且两组乳杆菌、肠球菌、酵母样真菌数量治疗较治疗前明显升高。王宁春[36]开展临床对照实验，实验组予关元和神阙穴位贴敷并进行推拿，对照组予常规抗感染、补液及纠正水电解质紊乱、脱水等治疗，药物给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片及蒙脱石散。实验组有效率96.0%（24/25），对照组有效率72.0%（18/25），实验组疗效优于对照组（P＜0.05）。景梅等[37]临证观察90例患儿，常规组给予蒙脱石散口服治疗，研究组给予中医推拿结合关元、神阙穴位贴敷治疗。研究组疗效优于常规组（P＜0.05）；治疗后在腹泻次数、止泻时间、退热时间及住院时间方面，研究组用时均短于常规组（P＜0.05）。王红平等[38]观察推拿联合中药敷脐治疗小儿腹泻的效果，对照组采用常规补液、纠正脱水及水电解质紊乱治疗，药物使用抗生素、肠黏膜保护剂；试验组在采用常规治疗的基础上应用推拿联合中药敷脐。试验组总有效率及缓解小儿腹泻的临床症状方面均优于对照组（P＜0.05）。杨秀杰[39]观察推拿联合消食止泻贴对秋季腹泻患儿症状改善及免疫功能的影响，对照组予蒙脱石散治疗，观察组在此治疗基础上予推拿与消食止泻贴治疗。治疗后观察组腹泻缓解、腹痛缓解、呕吐缓解、腹胀缓解、便常规恢复正常时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05），且IgA、IgG、CD4+水平均较高，CD8+水平较低。推拿联合中药贴敷疗法通常先予以辨证推拿，后基于健脾祛湿、疏表散寒、清热利湿、消食导滞等原则选择方剂或药物给予穴位贴敷治疗。经脐给药药物可通过脐周吸收，无需肝脏代谢直接入血，药物吸收利用率高[40]，且中药贴敷还可以弥补小儿因口感而拒绝中药口服的缺点。因此小儿推拿联合穴位贴敷治疗不仅治疗效果优于常规治疗，还能更快的缓解患儿的临床症状。

4.3.3 推拿联合艾灸疗法 小儿腹泻最常用的艾灸穴位为神阙。李芳[41]采用小儿推拿结合神阙灸与常规西药治疗进行随机对照治疗150例患者。小儿推拿结合神阙穴组在补脾经、推大肠、摩腹、推上七节骨、揉龟尾的基础上在距神阙穴2～3 cm的高度点燃艾条行回悬灸，治疗一周后观察组总有效率为96.0%。崔秀丽[42]将100例患者予以艾灸联合推拿与蒙脱石散随机对照治疗，观察组予足三里、阳冲、摩腹、捏脊、补肾经、补脾土进行推拿，结束后分别回旋灸天枢穴、关元穴、中脘穴和神阙穴，每个穴位施灸2～5 min，治疗3 d后观察组临床症状改善时间短于对照组（P＜0.05）。梁丽娜等[43]将180例小儿腹泻患者予推拿联合艾灸与西医常规随机对照治疗，治疗后治疗组症状缓解时间及住院时间明显短于对照组（P＜0.05），总有效率达96.7%（87/90）。艾灸利用温热及药物作用，通过激发经气的活动以及调节穴位及周围经脉循行之处的温度传递性来调整人体紊乱的生理功能。随着局部温度升高，进而促进局部血液循环，从而达到防病治病的目的[44-45]。艾灸适用小儿腹泻虚证及寒证，不适用实证及热证。艾灸操作简单，治疗成本低廉，疗效确切。且艾灸能避免因口服药物而引起的不良反应。通过结合推拿治疗后，能显著提高治疗有效率。

5 小 结

推拿是中医常用的外治法之一，此疗法通过对穴位的刺激从而起到行气活血、疏通经络、调节脏腑、平衡阴阳的目的。结合本综述，在临床应用时，既可以单独使用辩证推拿手法获得显著疗效，也可以结合中药方药、贴敷、艾灸一起使用，使治疗效果达到最优化，各个流派的特色治疗理论也为常规临床治疗提供了很大的借鉴。大量文献表明推拿治疗小儿泄泻疗效显著，但是目前研究多数以临床观察为主，对于小儿特定穴位的作用机制研究相对欠缺，且各别临床治疗研究样本量太少，代表性不够显著。而且其中一部分临床研究的科研设计不够完善合理，缺乏严格的随机对照盲法试验，因此难于确保研究结果的可靠性。同时推拿手法缺乏统一标准的操作流程和疗效判定标准，尤其对手法刺激的量、频率以及时间标准等方面均无统一量化标准，不利于科研发展。因此，今后开展大样本量、多中心、随机对照的循证医学研究及基础实验研究，制定相关的操作规范标准和疗效判定标准，为推拿治疗小儿腹泻的临床运用提供更多的可靠参考证据。