MRI 膀胱影像报告和数据系统诊断肌层浸润性膀胱癌的Meta 分析

张添辉 龙曦 陈晓红 张文巨 王惠良 范伟雄

膀胱癌是泌尿外科最常见恶性肿瘤之一，其肌层浸润状态对治疗方案选择至关重要。肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive of bladder cancer，MIBC）具有高度侵袭性，采用以根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC） 或 部 分 膀 胱 切 除 术（partial cystectomy，PC）为主的综合治疗[1]。非肌层浸润性膀胱癌通常首选经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）[2]。目前，MRI 是术前无创评估膀胱癌肌层浸润的重要影像学检查方法[3]。为了推动膀胱MRI 检查的规范化及标准化，2018 年首次建立膀胱影像报告和数据系统（vesical imaging reporting and data system，VI-RADS），其可定量评估MIBC 存在的风险，已受到影像科与泌尿外科医师的广泛关注[4-5]。由于目前VI-RADS 诊断MIBC 的研究数量较少且缺乏大样本研究，因此本研究旨在通过Meta 分析方法综合评价VI-RADS对MIBC 的诊断效能，以期为后续研究及临床诊疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed、Web of Science、Embase、Ebsco、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库及维普数据库关于应用VI-RADS 诊断MIBC 的中、英文文献。限定发表时间为2018 年1 月1 日—2020 年4 月11 日。中文文献检索词为“膀胱”、“影像报告与数据系统”、“VIRADS”，英文文献检索词为“Vesical Imaging-Reporting And Data System”、“VI-RADS”、“VIRADS”。

1.2 文献筛选 纳入标准：①原创性论著；②目的为评价VI-RADS 诊断MIBC 的研究；③以手术病理结果作为肌层浸润状态的金标准；④可直接或间接提 取 真 阳 性（true positive，TP）、假 阳 性（false positive，FP）、假阴性（false negative，FN）及真阴性（true negative，TN）等数据；⑤重复发表或研究数据有重叠的文献，选取发表时间最新且数据最完整者。排除标准：①研究样本量＜20 例；②研究数据前后矛盾或可提取研究数据不完整。

1.3 文献资料提取 由2 名研究员独立提取资料并交叉核对。提取项目包括纳入文献的第一作者、发表年份、国家、研究类型，以及研究数据中的MRI场强、病例数、病灶数、最佳诊断阈值、手术方式及TP、FP、FN、TN 等各参数值。

1.4 文献质量评价 由2 名研究员根据诊断性试验研究质量评价表-2（quality assessment of diag nostic accuracy studies，QUADAS-2）对纳入文献质量进行独立评价，如遇分歧通过协商达成一致。QUADAS-2 评估内容包括：病例选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况等4 部分，分别评估4部分的偏倚风险和前3 部分的临床适用性，评估结果为“高”、“低”或“不确定”。

1.5 统计学分析 采用Review Manager 5.2、Stata15.1 软件进行数据统计分析。采用I2评估研究之间的统计学异质性：若I2≤25%为轻度异质性，25%

2 结果

图1 文献筛选流程图

2.1 纳入文献基本特征及质量评价 检索共获得文献358 篇，首先剔除不同数据库中的相同文献107 篇，再经阅读文章标题及摘要初筛排除明显不符合的231 篇，进一步调阅全文后再排除8 篇，最终纳入12 篇文献，筛选流程图见图1。纳入文献中，英文文献9 篇，中文文献3 篇；前瞻性研究3 篇，回顾性研究9 篇；7 项研究采用3.0 T 场强MRI，4 项研究采用1.5 T 或1.5 T/3.0 T 2 种场强，1 项研究未报道其所使用的MRI 场强。共纳入1 508 例病人的1 624 个癌灶，其中MIBC 癌灶482 个，非MIBC 癌灶1142 个，纳入文献的基本信息见表1。基于QUADAS-2的文献质量评价结果显示，1 项研究的病例选择为不确定偏倚风险，2 项研究的待评价试验为不确定偏倚风险，其余均为低偏倚风险，相应临床适用性均较好（图2）。

2.2 VI-RADS 对MIBC 的诊断价值 纳入12 项研究的异质性检验结果显示I2=29%，P=0.123，提示纳入研究间存在中度异质性，故采用双变量混合效应模型对合并统计量进行分析。VI-RADS 诊断MIBC的合并敏感度为0.85（95%CI：0.81～0.88）、合并特异度为0.92（95%CI：0.89～0.94）、合并阳性似然比为11.1（95%CI：8.0～15.2）、合并阴性似然比为0.16（95%CI：0.13～0.21）、诊断试验比值比为68（95%CI：44～106），相应森林图见图3、4。SROC 曲线示相应曲线下面积为0.89（95%CI：0.85～0.91）（图5）。

2.3 异质性来源分析 根据12 项研究的特点，以研究类型、病例数、MR 场强、诊断阈值为协变量进行Meta 回归分析。其中，MRI 场强、诊断阈值各有1篇文献未提供相应数据，故仅分析11 篇文献，其余特征分析12 篇文献。结果显示MRI 场强、诊断阈值可能为异质性来源（P＜0.05），详见表2。亚组分析结果显示，使用3.0 T MR 时VI-RADS 诊断MIBC 的合并敏感度及特异度高于使用1.5 T 或1.5T/3.0 T MR。以VI-RADS≥3 分为阈值诊断MIBC 的合并敏感度高于VI-RADS≥4 分，相应合并特异度则低于VI-RADS≥4 分（表2）。

2.4 发表偏倚 绘制Deek’s 漏斗图，结果显示研究之间对称性较好（图6），提示纳入研究不存在明显发表偏倚（P=0.41）。

3 讨论

随着VI-RADS 的推广应用，其在MRI 诊断MIBC中的应用越来越广泛。本项Meta 分析汇总国内外12 项研究，综合评价VI-RADS 对MIBC 的诊断价值，旨在为影像和临床医师的决策提供科学依据。Meta分析结果显示，VI-RADS 诊断MIBC 的综合定量指标合并敏感度与合并特异度分别为0.85（95%CI：0.81～0.88）与0.92（95%CI：0.89～0.94），SROC 曲线相应AUC 为0.89（95%CI：0.85～0.91），提示VI-RADS对MIBC 具有较高的诊断效能。本研究结果与此前2 位研究者[18-19]进行的Meta 分析结果类似，Woo等[18]的Meta 分析纳入6 项研究（含1 篇会议摘要），结果显示VI-RADS 诊断MIBC 的合并敏感度和特异度分别为0.83 与0.90，相应AUC 为0.94；Luo 等[19]也纳入6 项研究，结果亦显示AUC 为0.92～0.93。由此可见，VI-RADS 诊断MIBC 具有较好的诊断价值，可作为一种标准化、定量化的影像报告评分系统在临床推广运用。

表1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献质量评价结果

本研究纳入文献存在中度异质性，根据研究特点对潜在异质性因素（包括研究类型、病例数、MR场强及诊断阈值）进行Meta 回归分析，提示MR 场强与诊断阈值可能为异质性来源。进一步亚组分析结果显示，相比1.5 T 或1.5 T/3.0 T MR，使用3.0 T MR 时VI-RADS 诊断MIBC 具有更高的敏感度与特异度，与文献[10，18，20]报道相符。这可能是因为高场强3.0 T 能够获得更高的影像信噪比及空间分辨率，一方面利于充分显示膀胱壁各组织学分层的解剖细节，尤其是肌层的完整性，另一方面也利于清晰显示肿瘤轮廓及其与肌层的关系。尽管VI-RADS中提出1.5 T 与3.0 T MR 均可用于MIBC 检查，但临床中，如条件允许仍推荐优先选择3.0 T MR。

表2 纳入研究的异质性来源Meta 回归分析结果

图3 VI-RADS 诊断MIBC 的合并敏感度与合并特异度森林图

图4 VI-RADS 诊断MIBC 的合并阳性似然比与合并阴性似然比森林图

图5 VI-RADS 诊断MIBC 的SROC 曲线

图6 Deek’s 漏斗图

本研究还发现，以VI-RADS≥3 分为阈值诊断MIBC 的合并敏感度高于VI-RADS≥4 分，而合并特异度则低于VI-RADS≥4 分，这与此前文献[18-19]报道类似。Woo 等[18]研究结果显示以VI-RADS≥3分为阈值诊断MIBC 的合并敏感度与特异度分别为0.92 与0.84，而VI-RADS≥4 分则分别为0.72 与0.96。Luo 等[19]研究结果显示，以VI-RADS≥3 分为阈值诊断MIBC 的合并敏感度与特异度分别为0.90 与0.86，而VI-RADS≥4 分则为0.77 与0.97。虽然VIRADS 推荐采用5 分法评估MIBC 的风险，但却并没有确定最佳阈值[4]。因此，不同研究的诊断阈值不尽相同，这可能与不同诊断阈值适用于不同的临床情况有关。例如，以VI-RADS≥3 分为阈值具有更高敏感度，能够减少MIBC 的漏诊，尤其是对于存在病理分级高、瘤灶较大（＞3 cm）及多发等高危因素的病人，该阈值可指导临床医师采取更积极的诊疗措施。以VI-RADS≥4 分为阈值则具有更高特异度，有助于减少非MIBC 误诊为MIBC，避免不必要的膀胱根治性手术。

本研究还存在一些不足：首先，由于VI-RADS发布时间尚短，文献研究数量相对较少，且大部分为单中心、小样本的回顾性研究，未来仍需多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证。第二，本研究仅纳入英文与中文文献，可能存在语种偏倚。第三，由于会议论文的原始数据信息有限，其相较已发表文献的可信度低，本研究并未纳入分析，可能存在潜在的发表偏倚。

综上所述，VI-RADS 对MIBC 具有较高的诊断价值，能较好地定量评估肌层浸润的风险，具有良好的临床应用前景。