静脉内平滑肌瘤病2 例并文献复习

刘洁 李淑健 高雪梅

静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis,IVL）是一种病因不明并以特殊方式生长的良性肿瘤性疾病。其临床表现多样且缺乏特异性，早期大多数以月经量增多、经期延长以及绝经后阴道出血为主要表现，部分病人可无症状或体检时发现。当其累及髂静脉、下腔静脉等大血管时可表现为静脉梗阻症状。本病的诊断手段主要是超声和对比增强MR 血管成像（contrast enhanced MR angiography，CE-MRA），但临床对拟诊子宫肌瘤或有不规则阴道出血表现的病人，常仅行子宫及双侧附件超声或盆腔MRI 检查，部位相对局限，不利于显示病变整体范围，甚至造成误诊、漏诊。本文报道了2 例IVL 的影像特征，结合临床资料分析及文献复习，以期提高对本病的认识。

1 病例1

1.1 临床资料 病人女，35 岁。病人3 个月前无明显诱因出现下腹间断性剧烈坠痛，休息后稍缓解，无恶心、呕吐症状。病人月经周期28 d，经期7 d，其后淋漓不尽10 余天，伴痛经。彩色多普勒超声提示：子宫肌瘤，右侧腹盆腔富血供占位，左侧卵巢巧克力囊肿。实验室检查：CA125 为45.33 U/mL（正常参考值为0.01～35 U/mL），肿瘤异常糖链蛋白（TAP）为146.324（正常值为0～121）。

1.2 影像表现 盆腔MRI 平扫显示子宫肌层增厚，以前壁为著，增强后强化欠均匀。左侧附件区可见类圆形出血灶，DWI 高b 值部分扩散受限。CEMRA 上可见病变累及右侧卵巢静脉，并向上延伸至下腔静脉约肾静脉水平，长度约46 cm。彩色多普勒超声检查于右侧宫角可见一40 mm×29 mm 大小的不均质略高回声区，其向右上走行约14 mm 后可见汇入下腔静脉。详见图1。

1.3 手术病理及免疫组化 病人行腹膜后肿瘤切除、子宫次全切除、双侧输卵管切除及右侧卵巢切除术，术后病理诊断为：①（子宫体）子宫血管内平滑肌瘤病伴局灶性梗死；②（右侧附件）卵巢血管内平滑肌瘤病。免疫组化：结蛋白（Desmin）（+），肌动蛋白（SMA）（+），钙结蛋白（Caldesmon）（+），雌激素受体（ER）（+），孕激素受体（PR）（+），血管源性标志物CD34（+）。

2 病例2

2.1 临床资料 病人女，47 岁。病人因月经量增多、经期延长就诊，腹部彩色多普勒超声检查显示子宫底实性低回声（考虑肌瘤），右侧附件实性低回声；心脏彩色多普勒超声检查显示右心房内稍强回声团（考虑黏液瘤）。入本院时各项肿瘤标志物检查均未见异常。

2.2 影像表现 全腹平扫MRI 显示下腔静脉内信号不均匀，增强扫描见下腔静脉内强化欠均匀，病灶累及下腔静脉全程并向上延伸至右心房，长约65 cm。彩色多普勒超声检查可见子宫前壁不均匀低回声，边界欠清，向右侧宫底延伸。详见图2。

2.3 手术病理与免疫组化 病人行生殖静脉至右心房内瘤栓取出术，2 周后接受子宫切除术。病理诊断：①（生殖静脉+下腔静脉+右心房）静脉内平滑肌瘤病，部分呈上皮样；②（子宫）平滑肌瘤。免疫组化：结蛋白（Desmin）（+），肌动蛋白（SMA）（+），肌动蛋白结合蛋白（Calponin）（+），血管源性标志物CD34（-）。

图1 病人女，35 岁。A 图，平扫T2WI 矢状面影像，子宫前壁可见多发斑片状、边缘尚清的稍高信号（箭头）；B 图，横断面T1WI影像，左侧附件区可见类圆形混杂高信号（箭头）；C 图，横断面DWI 影像，肿块呈不均匀高信号（箭头）；D 图，矢状面T1WI 增强影像，子宫前壁肌层病灶强化不均匀（箭头）。E-F 图，CE-MRA 影像，可见子宫肌层内及右侧附件区多发不规则团片状不均匀强化灶；病变累及右侧卵巢静脉及下腔静脉，管腔增宽，内见多发条片状充盈缺损，多位于管腔中央并与管壁分界清晰（F，箭头）。G 图，超声检查可见右宫角处略高回声，呈融合状，彩色多普勒血流成像显示其内丰富血流信号，其向右上方走行可见静脉血管样回声与之相连（箭头）。

图2 病人女，47 岁。A 图为冠状面T2WI 影像。B 图，横断面T1WI，可见下腔静脉内条片状高信号（箭头）。C 图，横断面T2WI，可见下腔静脉内片状混杂信号影（箭头）。D 图，冠状面T1WI 增强扫描动脉期。E 图，冠状面T1WI 增强扫描静脉期，可见下腔静脉内条带状充盈缺损，与管壁分界清晰，呈“漂浮状”（箭头）。F 图，超声检查显示右侧宫底86 mm×35 mm 不均质回声区，边界清晰外凸，内有少量血流信号；子宫前壁不均质低回声区与右宫底团块分界不清（箭头），病灶局限于宫旁，周围未见静脉血管样回声与之相连。

3 讨论

3.1 临床特点 IVL 是一种具有类似恶性肿瘤生长方式的良性中胚叶细胞肿瘤[1]，既往文献[2]报道较少，其侵犯右心腔并引发严重后果的仅占10%[3]。关于IVL 的发病机制，目前有2 种观点：①子宫平滑肌瘤病侵犯静脉系统，较常累及腔静脉、子宫静脉或卵巢静脉等；②IVL 与雌激素水平和染色体核型有关，体内雌激素水平变化导致静脉壁平滑肌细胞异常增生[4]。本文中2 例病人均为绝经期前妇女，均有子宫肌瘤病史，故倾向于平滑肌瘤组织侵入静脉内生长而形成的观点，同Ordulu 等[5]观点。IVL 的临床表现主要取决于病变部位和范围，若病灶仅局限于盆腔，则症状无特异性；若累及髂静脉、下腔静脉等大血管，可出现下肢水肿、腹水、布-加综合征等梗阻症状，当延伸至右心及肺血管时，可出现心悸、呼吸困难、肺栓塞，甚至猝死[3]。本文病例1 的病灶局限于盆腔内，临床表现与文献[3]报道基本一致；而病例2 虽累及下腔静脉、右心房，但未出现相应不适症状。这提示临床对于患子宫肌瘤的病人，尤其是病灶累及宫旁者，即使无静脉梗阻症状，也应全面评估以排除IVL 脉管侵犯的可能性。

3.2 病理特征 IVL 大体标本常可见子宫不规则增大[6]，多发肌瘤结节，并可沿肌壁间脉管向宫旁延伸，部分可累及子宫静脉、卵巢静脉，甚至达髂静脉、下腔静脉及右心，典型者表现为静脉内蠕虫样或条状灰白、灰红的管壁样组织[4]。文献[7]报道IVL瘤栓最长可达75 cm，而本文病例2 瘤栓长65 cm，先后从下腔静脉及生殖静脉中剥除。光镜下IVL 由大小形态一致的梭形平滑肌细胞组成，无细胞核异型性，无或少有核分裂象[8]。肿瘤细胞生长于衬有内皮细胞的脉管内，细胞表面被覆光滑的内膜或内皮，很少与脉管粘连，故IVL 不侵袭静脉壁[4]。根据血管多少IVL 分为实体型、静脉型及海绵样型[8]。本文2 例术后病理结果分别为实体型和静脉型，免疫组化显示SMA 和Desmin 阳性，而CD34、ER 和PR亦可不同程度表达。此外，病例1 的Caldesmon 表达阳性，病例2 Calponin 表达阳性，两者亦可标记正常平滑肌及其肿瘤。因此，目前尚未有诊断IVL 的特异性分子靶向标志物，仅依靠免疫组化无法准确鉴别IVL 与普通的子宫平滑肌瘤[4]。

3.3 影像表现及鉴别诊断 IVL 的诊断有赖于超声、MRI 及CE-MRA 等影像检查，多表现为子宫多发肌瘤并向脉管延伸。其中，超声可评估腹盆腔、静脉系统及心脏情况，当病灶累及心血管系统时，可清晰显示占位情况及血流特点[8]，但难以直观显示肿瘤的全程走行。本文病例2 误诊为子宫肌瘤的主要原因即超声提示病变局限于宫旁，而静脉系统未见肿瘤侵犯。MRI 对于IVL 尤其是伴子宫外侵犯者具有一定的价值，典型者表现为盆腔不规则实性肿瘤，受累静脉增粗、迂曲，增强MRI 肿块呈中度不均匀持续强化[9]。本文中2 例均为囊实性肿块，信号较混杂，考虑与肿瘤囊变或黏液样变性有关[10]。病例1病灶沿脉管延伸，宫旁多发迂曲扩张血管影，与文献[9]报道结果一致，增强MRI 肿块呈明显不均匀强化，考虑可能与瘤体内多发大小不等的血管结构有关。CE-MRA 则可观察脉管内肿瘤起止范围、生长方式以及肿瘤与管壁的情况，从而有利于明确肿瘤来源及临床制定合理的诊疗方案；且MRI 对于显示肿瘤的浸润和播散以及与周围组织结构的关系更具价值。本文2 例CE-MRA 表现均为受累静脉增宽，其内数条条索样肿块强化欠均匀，肿块多位于管腔中央，呈“漂浮状”，与文献[11]报道的“麻绳”征相符。IVL 可沿静脉回流方向延伸，存在2 条途径，即子宫静脉-髂内静脉-髂总静脉-下腔静脉；卵巢静脉-肾静脉-下腔静脉，前者发生率较高[12-13]，而本文2 例均为右卵巢静脉直接延伸至下腔静脉，以往文献报道较少。

鉴于IVL 的特殊生长方式，除与一般的子宫肌瘤鉴别之外，还需与以下疾病鉴别：①平滑肌肉瘤，亦可累及脉管系统，但范围较IVL 局限，有时仅镜下可见，无明显的血管内生长表现；②静脉血栓，MRI 增强扫描显示管腔内异常信号无明显强化；③静脉癌栓，多合并恶性肿瘤史，多源于肾、子宫，累及下腔静脉时呈浸润性生长，不同于IVL 呈相对游离状态，增强MRI 显示肿物强化，但范围不及IVL 广泛[11]。

3.4 治疗及预后 IVL 的首选治疗方法为手术[14]。当肿瘤累及静脉系统或心腔时，可与心血管外科联合手术，一期或分期切除子宫原发及宫外病灶，并探查心腔及静脉，取尽瘤栓。术前及术后可予以抗雌激素治疗，如促肾上腺激素释放激素激动剂等，能够抑制肿瘤生长、缓解肿瘤复发、改善病人预后。

3.5 小结 结合上述2 例病例及既往文献，当中年女性影像学检查出现以下表现时高度提示IVL：①子宫体积增大，单发或多发结节融合成团或子宫切除术后盆腔不规则肿块；②病灶回声或信号不均匀，血供较丰富；③瘤体穿出子宫，生殖静脉或髂静脉、下腔静脉增宽，管壁尚光整，内可见条索状组织填充，呈相对游离态。其中③作为IVL 的特征性影像表现，对于可疑IVL 者须行CE-MRA 检查以评估肿瘤的范围及走行。