美国《健康公民2030》的战略背景、内容及特征

刘宇泷

（宁夏大学 体育学院，宁夏 银川750021）

“健康公民”（Healthy People）是美国一项可持续性的国家健康促进计划，始于1979 年美国卫生与公共服务部部长朱利斯·里士满（Julius Richmond）发表的一份题为《健康公民:促进健康和预防疾病》的报告，旨在减少可预防的死亡和伤害，以求提升美国整体健康水平和实现疾病预防目标［1］。该报告后的几十年里，每隔10 年就会发布一次国家健康战略计划，先后发布了 《健康公民1990》《健康公民2000》《健康公民2010》和《健康公民2020》， 这四版计划对改善美国人口健康状况方面做出了巨大贡献，尤其在降低心脏病与癌症患病率、降低产妇死亡率和增加疫苗接种率方面成绩显著［2］。 《健康公民2030》是该计划的第五版，于2020 年8 月问世，旨在吸取过去40 年的经验教训，为下一个10 年的健康挑战做好准备。 由于适度运动可以给各个年龄段的人带来巨大的健康益处， 因此，“体育活动”依旧被当作一项重要指标用来衡量2020～2030 这10年的国家整体健康水平。

1 美国《健康公民2030》战略规划的背景

自“健康公民”倡议首次发起以来，美国社会的人口健康状况已经取得了重大进展， 这离不开越来越科学的规划过程和指导内容。《健康公民2000》强调多方合作，不再由美国卫生与公共服务部一家独揽，首次提出重视减少健康差异，并将体育活动作为最优先目标。 《健康公民2010》由350 个国家级和250 个州级相关组织制定，曾先后召开3 次全国性会议制定框架、6 次公开听证会收集研究材料和11 000 条公众评论，首次将健康指标引入计划。 《健康公民2020》由4 个专题小组负责制定总体框架，接纳修改公众评论后才开始起草目标，首次提到实现健康公平， 并开始承认社会和物质环境对促进人口健康的重要性［3］。 由此看出，这几版计划均以前者为基础但也不乏特色和进步性。

虽然健康公民计划内容已经得到了极大的丰富和发展，具体目标数量也从2000 年319 个增加到2020 年的1 791 多个，但美国每年花费在医疗保健上的费用仍居高不下，75%与慢性疾病有关，10%与肥胖有关。 同时，美国在很多关键健康指标上仍落后于世界上部分发达国家，例如预期寿命、婴儿死亡率和肥胖率［4］。从表1 能看出，虽然目标考虑得越来越周全，

涉及面越来越广，但其实现率和进展率却呈现下降趋势，说明很多目标可能存在可操作性不强， 完成起来难度较大和资源投入不集中等问题。 《健康公民2030》所面临的最大挑战是如何引导美国大众充分发挥追求健康和幸福的潜力以及如何使美国整体健康水平在发达国家中首屈一指［2］。

表1 美国三代健康公民战略计划的目标进展状况表［5-7］

2 美国《健康公民2030》战略规划的基本内容

2.1 责任主体

美国国家健康战略的制定是一项多方联动的系统工程，通过联邦政府进行宏观调控，实现多个部门联动合作，从而形成了推进战略实施的强大动力［8］。 如图1 所示，《健康公民2030》的责任主体主要依赖于以下五大联邦机构： 一是美国卫生和公共服务部（U.S.Department of Health and Human Services）负责发起、批准和监督战略规划。 二是2030 年国家健康促进和疾病预防目标咨询委员会（Secretary’s Advisory Committee，下文简称委员会），其成员包括2 名联合主席，1 名名誉主席和9名不同领域博士，工作性质是完全咨询性的，不负责制定、起草或决定联邦政策，旨在就《健康公民2030》框架的制定、发展、修改和执行过程向上级提供意见［9］。 三是疾病预防和健康促进办公室 （Office of Disease Prevention and Health Promotion），负责制定国家目标、服务项目和教育活动，在提高国民健康水平发挥了重要作用。 四是美国国家卫生统计中心（The National Center for Health Statistics）负责为《健康公民2030》的目标提供数据支持，为目标技术规范提供指导。 五是联邦跨部门工作组（Federal Interagency Workgroup），由42 个不同主题的工作组组成，在教育部、农业部、交通部等80 多个联邦机构的领导下规划目标，追踪数据来评估10 年之内目标的进展状况。 体育活动工作组由美国疾病控制及预防中心、美国国家卫生统计中心和健康资源和服务管理局负责管理， 其成员由体育活动、交通、步行和青少年运动等领域的专家组成。 值得注意的是， 美国社会想要在健康方面取得显著的成绩或超过其他发达国家，除了需要来自联邦机构的投入，还需要非联邦机构提高对共同目标的认识，更多地参与到战略的制定、传播、实施和使用当中。 所涉部门或组织主要有州政府机构、当地政府机构、教育机构、医院与保健中心、非营利组织、营利组织、宗教组织、科研机构、部落和公私合作机构。 所涉领域主要涵盖商业、法律、教育、能源、环境、宗教、农业、基金会、医疗系统、住房、技术、劳工组织、军事和城市规划等［10］。

图1 美国《健康公民2030》战略中的组织体系［11］

2.2 理论框架

构建科学合理的理论框架是研制可测量目标及其标准的前提［12］。 在研制框架之前，国家学术委员会（The National Academies Committee）提出《健康公民2030》框架应在一定程度上以过去框架为基础，同时新加上“健康与幸福”这一概念。 经过专家的反复研讨和论证后， 咨询委员会于2017 年4 月26日审查并批准了 《健康公民框架拟定报告》，2020 年8 月正式发布的《健康公民2030》战略规划中保留了该报告中的框架拟定建议，内容涵盖愿景、使命、基本原则、总体目标和行动计划5 个部分，即分别回答了“最终会抵达哪里？”“为什么需要它？”“什么在指导行动？ ”“计划实现的目标是什么？ ”“打算怎样实现目标？ ”［13］。

由图1 可知，《健康公民2030》 主要从跨生命周期的健康与幸福、营造健康环境、缩小健康差距、增加健康知识与行动5个基本维度来构建理论框架，具体内容如下：愿景是打造一个所有人都能在整个生命周期内充分实现健康和幸福的社会。使命是宣扬、 巩固和评估国家为改善所有人的健康和福祉所作的努力。 基本原则：1）所有人健康和幸福对于社会的繁荣与公平至关重要；2） 尽力挖掘让所有人健康和幸福的潜力以为社会带来宝贵财富；3）实现健康和幸福需要消除健康差距、提高健康公平和普及健康知识；4）良好的物质、社会和经济环境增强了实现健康和幸福的能力；5）促进和实现国家整体健康和幸福水平是国家、州、部落和社区各级组织的共同责任；6）有效投资和利用关键资源以最大限度地提高公众的健康和幸福。 总体目标：1）避免可预防性疾病、残疾、伤害和过早死亡；2）实现健康公平，普及健康知识和消除健康差距；3）改善社会、物质和经济环境；4）推动人在生命所有阶段的健康素养和健康行为；5）让多个部门的利益相关者和公众参与政策制定和执行。 行动计划：1）鼓励多元主体参与到健康促进、疾病预防与治疗手段等关键领域的开发与创新之中；2）设定可测量目标；3）提供准确及时数据；4）分享和支持可复制、可扩展和可持续的循证资源、政策和项目方案；5）为公众、决策者和其他利益相关者提供测量工具，以评估健康和幸福改善状况；6）每2 年报告一次这10 年的进展情况。

图2 美国《健康公民2030》战略中的理论框架体系［14］

2.3 目标安排

《健康公民2030》从身体健康状况、健康行为、人口健康、环境健康和健康的社会决定因素这5 个角度出发， 提出了56个主题目标,用来召集联邦和非联邦一级的利益相关者参与国家健康战略的制定和实施。 每个主题目标包含着相应的具体目标,共计489 个，其中核心目标355 个，发展目标114 个，研究目标40 个。 在此基础上，从核心目标中提取出了34 个最能够反映全国人口健康和幸福状况的主要健康指标， 用来追踪评价国家健康战略的实施状况,以及衡量实际状况与目标之间的差距。 表2 展示了以上目标的选择过程及标准，第一步是确定主题（Topics），从5 个角度灵活地对目标进行分类，以便召集各部门、各组织和公众高效的合作与分工。 第二步是确定基础目标（Preliminary Objectives），确定哪些目标应被纳入和有待完善，并利用更新的数据来评估和修改目标。 第三步是确定具体目标（Specific Objectives），根据目标优先次序，将目标分为核心目标、发展目标和研究目标。 想要被选入核心目标，必须具备具备完整的要素， 包括： 目标、 基准线及年份、 纳入HP2030 理由、迭代历史、数据要求、技术信息、如何促进健康公平描述、对国家的重要性、存在循证的干预措施、组织保障。第四步是确定主要健康指标（Leading Health Indicators），从核心目标中提取出一套最能够反映全国人口健康和幸福状况的优先目标，它可作为早期健康预警的风向标，用来监测和提醒全国人口当前和潜在的健康风险。

与过去40 年许多联邦健康工作相比，健康公民战略的一大特点是将目标与数据紧密联系， 使得每个设定目标的可量化，这样做的目的在于对10 年中可实现的成果进行基于数据的估计，以便准确地采取行动，合理地分配人力和财政资源。如表3 所示，目标数值设定不是单一和固定的，有基于数据建模的、有保留基准值的、有与其他国家计划保持一致的、有允许范围内灵活设置的。 同时，它们不完全遵循严格意义上的统计结构，往往参杂着一些政治考虑，战略资源、专业知识和数据可得性也会对其产生影响［16］。

表2 美国《健康公民2030》战略中的目标选择过程及其标准［15］

表3 美国《健康公民2030》战略中的目标数值设定方法

3 美国《健康公民2030》战略规划中的体育活动内容

3.1 数据与目标

积极参加体育活动是所有人改善健康的最重要方式之一，但目前很多美国人并没有得到足够的体育锻炼［17］。 截至到2017 年，只有24.3%的成年人和20.0%的高中生达到了《美国联邦体育活动指南》中关于有氧运动和增肌运动要求［18］。 与此同时，根据《健康公民2020 审查报告》对体育活动目标实现情况的评估结果显示：在2010～2020 这10 年里，36 个体育活动目标中仅有7 个目标得以实现，完成率不足20%，另有10 个目标未发生实质变化，3 个目标实现结果变差，2 个因数据不足无法评估。

为了集中力量攻克“体育难”问题，《健康公民2030》对体育活动目标及数据做出了以下调整：第一，将体育活动目标的数量删减到了27 个， 其中包括23 个核心目标、1 个发展目标和3 个研究目标。 第二，主题目标围绕健康行为、人口健康、身体健康和环境健康四个领域展开， 健康行为针对日常体育活动；人口健康针对儿童、青少年、老年人的体育活动；身体健康针对关节疾病患者、癌症患者、心血管疾病患者、肥胖症患者的体育活动； 环境健康针对学校与工作场所的体育活动。 第三，体育活动的核心目标得到《美国联邦体育活动指南》的强大支持，强调提高有氧运动和增肌运动强度与频率、采取步行与自行车出行、参与课外体育课程、限制上网时间和接受体育教育与咨询对改善身心健康的重要性。 第四，将体育活动目标建立在具有可靠性、时效性和全国代表性的数据之上，以便准确地衡量当前的体育活动情况和估计未来10 年内的目标改善情况［19］。 数据来源于3 个联邦机构下的5 个全国健康数据系统，主要采用普查和抽样调查两种方法收集数据，基线数据的年份不早于2015 年， 基准线与目标值之间10 年内至少需要改变2 个及以上的数据点， 百分点提高法是最常见的目标值设置方法。

3.2 循证资源

循证资源（Evidence-based Resource）这一概念起源于医学领域， 是针对已发表的关于改善健康和疾病预防的干预措施是否具备有效性、可行性、可持续性和通用性得出的系统分析结果［20］。因为想要实现《健康公民2030》的体育活动目标，需要采取一系列的干预措施， 但不是所有的干预措施都是有效的，这就需要有充足的循证资源作为科学依据，让人们了解到哪些干预措施是有效的，哪些是效果较差的或无效的，被证明有效的干预措施将会投入到实践过程之中。 《健康公民2030》中体育活动的循证资源主要来自于社区预防服务小组（Community Preventive Services Task Force）和美国预防服务小组（U.S.Preventive Services Task Force） 对其干预措施发布的系统分析结果，即以某一体育活动问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的文献资料，采用严格的标准筛选出符合质量标准的文献，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论［22］。经过这两个专家组论证并强烈推荐的干预措施主要有：1）交通系统与土地使用及环境设计结合，使体育活动更易开展；2）对肥胖者展开体育活动监测与健康行为咨询；3）以家庭和社区为基础的健康行为教育， 增加儿童的体育活动；4）健康宣传活动与健康产品销售， 影响目标受众的健康行为；5）鼓励使用楼梯，增加体育活动机会；6）根据个体兴趣与需要，制定个人健康行为计划；7）对有心血管疾病患病风险的成年人进行健康饮食与体育活动咨询；8）对儿童与青少年进行肥胖症检查并提供体重管理措施；9）设计安全上学路线增加青少年采用步行或自行车上学的机会；10）家庭和学校要教会孩子自我健康行为管理技巧，降低儿童在屏幕前久坐不动［23-25］。

表4 美国《健康公民2030》战略中体育活动目标及相关数据［21］

3.3 实践行动

如果社区、家庭、学校、工作场所或个人想要将某一体育活动目标付诸于行动，《健康公民2030》 向我们提供了关于实施步骤的建议， 图3 展示了体育活动目标如何在数据的驱动和循证资源的支持下一步步付诸于实践并产生效益的过程，主要包括：1）基于使命、愿景、原则和总体目标，认真探讨27个体育活动核心目标；2）在《健康公民2020》原数据库基础上为本10 年的体育活动目标收集新数据，这些数据不仅要与代表美国全部人口的国家数据来源联系起来， 还必须与部落、州、领土、地方和社区各级的数据相联系，以便进行问责、监督、决策和支持当地的执行与评估工作；3）为体育活动干预措施收集循证资源、政策和项目方案，使目标的实现具有科学依据；4）为公众、决策者和其他利益相关者提供测量工具，将数据分析与干预措施联系起来， 以评估体育活动目标的进展情况，制定出体育活动评估报告；5）基于当地数据制定和完善行动方案，扩大参与体育活动的受益群体范围。

图3 美国《健康公民2030》战略中体育活动目标的实施过程［26］

4 美国《健康公民2030》战略规划特征及启示

4.1 以与健康有关的关键问题为抓手，注重战略框架的稳定性与发展性

美国健康公民战略是一项可持续性的国家健康促进计划。 从1990 年开始，通过一个围绕健康促进和疾病预防的框架体系和一套适合于国家和地方层面的目标和任务， 提高了公众对与健康有关概念的认知，最终推动了全民健康。 由于对美国社会产生了良好的实施效果， 至今共有5 代健康公民战略发布和实施。 每一代战略框架的制定均建立在前期经验和成就的基础上，例如《健康公民2030》中愿景、使命、基本原则、总体目标和行动计划这五大框架要素是对《健康公民2020》的沿用［27］。 与此同时，每一代战略框架会根据不同的社会背景和人口健康状况进行更新，例如“健康和幸福”这一关键词就首次出现在本框架之中，目的是想让人们了解家庭、学校与社区等社会环境与个体思考、感受和功能之间的作用关系。 “健康公平”这一关键词是从《健康公民2010》中的“消除健康差异”更改而来。

4.2 以数据为目标评价标准，注重核心目标的准确性与可测量性

美国健康公民战略注重依据相关标准对目标进行分类、排序、量化和审查，注重运用官方数据来制定健康主题、健康目标和主要健康指标， 也注重参考循证资源来评价干预措施的有效性。 《健康公民2030》直接把体育活动目标明确分为25个核心目标、1 个发展目标和3 个研究目标， 其中每个核心目标都有明确的基准值、基准值年份、期望值和数据源，具备量化的可能。 基准值代表了目标努力的起点，期望线代表了努力的程度，基准值年份不低于2015 年，它们为评估目标的实现程度提供了明确的依据， 对指导大众进行体育活动具有实质性意义［28］。 政府通过获取基准值，设定期望值，收集体育活动数据信息来建立评价体系，以定期追踪战略实施效果，这些可测量目标将在评估后用来完善行动方案。

4.3 以多方联动为推动力，注重组织机构的统筹性与合作性

《健康公民2030》打算从系统的视角出发，敦促多方面、多层次和多部门合作，打造一个涵盖临床护理、环境改善、危机应对和疾病预防的社会健康生态系统。 要完成这一任务，单靠某一个部门或机构的努力是无法做到的， 必须由政府统筹推进，跨部门协同合作和社会广泛参与，使相关各方的资源和能力优势发挥最大的社会效益［29］。 因此，本战略注重联邦政府机构的牵头管理,由美国卫生与公共服务部宏观调控，各州政府、地方政府和利益相关者配合执行， 制定出适合本地区的健康计划。 其次，注重与非卫生系统组织的跨部门协同合作，任务不只让卫生系统一家承担，而是由42 个联邦跨部门工作组共同负责完成。 最后，注重发挥社区组织和民间非营利组织的作用，与各种企业和社会组织发展合作伙伴关系，利用社会资产解决社会健康问题。

4.4 以网站平台为依托，注重信息资源的公开性与及时性

《健康公民2030》紧跟时代步伐、构建了专门的门户网站，方便组织和公民及时获取数据、指标内容、实施计划和进程、循证干预措施、研究报告、管理文件、评价办法等相关信息资源［30］。 该网站与公共卫生服务部、疾病预防与控制中心等网站相互连接，用户可以根据网址链接指引获取更多健康知识、网络课程和技术指导。 另外， 该网站还接受公众意见和反馈信息，在战略正式发布之前，公众就针对拟定框架和目标发表了1016 条评论，经过咨询委员会的仔细审查和讨论后，合理部分被纳入到了最终规划。 在2021 年至2029 年里，还会有大量新的信息资源持续发布，包括不同人群的健康差异数据、州一级人口健康数据和中期审查报告等， 这些将大大提高社会对本战略的认同感和参与度。