介入取出与血管粘连的经外周静脉穿刺中心静脉导管研究

李敏 厦门市儿童医院放射科 （福建 厦门 361000）

内容提要： 目的：研究经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）导管与血管粘连的介入取出方法与效果。方法：选入9例2019年9月～2020年9月于本院接受PICC导管治疗，但因血管粘连而滞留于体内的患儿，9例患儿均实施单侧股静脉穿刺，通过导丝构建，自PICC导管的尾端起始直至-导管头端的侧孔-上腔静脉-右心房-下腔静脉最后至股静脉的全线轨道，再以导管或者是长鞘管，沿着导丝对粘连进行逐步分离，分析最终的治疗结果。结果：8例患儿PICC导管成功取出，1例患儿PICC导管的近心端成功取出，所有患儿均无明显的不良反应出现。结论：采用经导管介入建立全轨道方法可对血管粘连无法顺利拔出而滞留体内的PICC导管进行有效分离。

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）主要指经患者的外周静脉进行穿刺置管，是一种需要同时经过贵要静脉、肘正中静脉以及头静脉，而末端则处于上腔静脉位置的中心静脉导管，具有操作简单、维护容易以及置留时间长等优，临床应用极为广泛[1]。但由于PICC导管需要长时间留置于患者体内，特别是对儿童而言，因其血管比较细，且血管壁非常脆弱，极容易发生导管与血管粘连的情况，致使导管无法正常拔除，需要采取有效的处理措施[2,3]。基于此，本文以9例患儿为对象，研究了外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）导管与血管粘连的介入取出方法与效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选入9例2019年9月～2020年9月于本院接受PICC导管治疗，但因血管粘连而滞留于体内的患儿，其中有5例男患儿，4例女患儿；年龄1.5～8岁，平均（4.42±0.83）岁；疾病类型；7例急性淋巴细胞白血病；2例先天性巨结肠外科术后静脉营养置管；所有患儿使用的PICC导类型均为3Fr三向瓣膜式单腔导管（由美国Bard公司生产）；置管位置：2例于右肘正中静脉置入，3例于左贵要静脉置入，4例于左头静脉置入；置入时间：8～10个月，平均（5.44±1.13）个月，均于上臂皮肤进行外端固定。

9例患儿经术前超声及术中确认共有粘连部位8处，导管的头端全部处于上腔静脉位；手术前，患儿均未扩诉有特殊的不适症状，2例患儿出现D-二聚体上升现象，经超声检查已形成右贵要静脉血栓，另外7例患儿D-二聚体水平正常，超声检查未发现形成血栓。

1.2 方法

9例患者均选择静脉复合麻醉，成功后开始进行介入手术，行常规的消毒铺巾，于右股静脉进行穿刺，取6F的血管鞘插入，进行肝素化，取肝素生理盐水或者是尿激酶溶液对PICC导管进行人面冲洗，使导管保持通畅，再依据导管的完整与否，选择最佳的手术方案，详细方法如下：

（1）经检查发现，9例患儿中，共有7例导管仍然完整，导管的尾端（即远心端）以0.014或者是0.018英寸的导丝插入，从导管的头端（即近心端）侧孔位置将导丝引出，将6F多用途（multipurpose A，MPA）导管插入上腔静脉和右房的连接位置，采用抓捕器将导丝套住，将其拉出体外；构建出现自导管尾端起始-头端侧孔-上腔静脉-右心房-下腔静脉-股静脉的全轨道，沿着导丝，多股静脉端分别将6FMPA导管、7F或者是8F长鞘管送入，将粘连逐步、仔细的分离，并于导管尾端带通过导丝进行反复牵拉，确保粘连完全松解之后，从尾端将其拉出体外。（2）2例因外科手术切除导管的远心端、近心端残留者，取6F MPA导管与0.035英寸的超滑导丝配合使用，先于左腋静脉位置固定导丝，分别沿着导丝将6F MPA导管、8F长鞘管送入，对上腔静脉、左锁骨下静脉及左腋静脉的粘连进行分离，成功分离之后，采用抓捕器将导管头端套住，然后将其拉出体外。

2.结果

8例患儿，经过构建导丝引导全轨道手术，所有患儿的PICC导管均被完全取出，其粘连位置主要发生于右贵要静脉、右锁骨下静脉、右腋静脉、左头静脉以及左头静脉与左锁骨下静脉交汇处；对于未构建出导丝引导全轨道的患儿，则成功取出其导管头端（近心端），粘连位置主要是左腋静脉、左锁骨下静脉以及上腔静脉；所有患儿在手术中、术后各项生命体征均稳定，伤口良好愈合，无任何患儿出现感染、出血等并发症。

3.讨论

在PICC置管过程中当中，患儿极容易出现导管堵塞、感染、形成静脉血栓纤维蛋白鞘以及机械性静脉炎等多种并发症，这些并发症一旦发生，不仅会增加患儿的身心痛苦，对于疾病的治疗效果也会造成影响，甚至可能危害到患儿的身体健康或生命安全[4]。而为了最大程度的降低PICC置管相关并发症的发生风险，就需要对导管的材质、型号、管径以及置入的静脉、时间进行合理选择，例如头静脉的直径相对来说更小、瓣膜较多、角度较大，贵要静脉的直径相对较粗、角度也比较，所以头静脉的并发症发生风险相较于贵要静脉更高，而在本次研究中，共有4例患儿为头静脉置入，占比44.44%，与上述观点基本一致，对此，为减少PICC置管并发症发生风险，建议导管于贵要静脉置入[5]。

在以往的临床中，对于因粘连而导致的PICC导管滞留现象，一般通过外科手术，将累及血管切开后，将导管取出，但此种手术方式的创伤性非常大，手术风险较高，导管头端残留于患儿的风险较高，容易为后续严重并发症的发生埋下隐患。而介入取出方式则具备创伤小、风险低以及术后恢复快等多种优点，近年来在临床得到广泛推广，介入取管可以在术前对患儿开展超声检查，以确定是否存在漂浮血栓，有则先开展抗凝规范化治疗，如有必须需进行尿激酶溶栓处理，直到血栓恢复稳定或者消失后，再作拔管，可以避免取管时导致血栓脱落，引肺栓塞，而抓取异物时采用鹅颈抓捕器，具有鞘管小、操作简单以及大小随调的优点，抓捕取管更加准确，对于导管完整的患儿，通过构建股静脉-右心房-上腔静脉-锁骨下静脉-腋静脉-PICC导管尾端的全轨道，可以采用MPA导管或者是长鞘管，沿着导丝对粘连进行逐步分离，并于尾端处，同时进行导丝反复牵拉，进一步分离导管，以确保导管被完整分离。对导管不完整的患儿，则配合0.035英寸的超滑导丝引导长鞘管进行粘连剥离，再采用鹅颈抓捕器将导管的头端套住，再拉入长鞘管内，若粘连过于严重，进行多次操作后，仍未能成功分离，可以选择于近心端处拉断，使粘连血管内残留保留部分，后期会被体内包埋，形成侧支循环，不会对肢体的供血造成影响，并发症发生风险较低，无需全部取出，以免增加安全风险；介入取出操作在进行粘连分离时，全过程均于影像透视下完整，精准的沿着导丝进行逐步分离，同时还可以依据导管的型号对导丝进行选择，操作更容易，且安全性更高。本次研究中，8例患儿导管全部取出，1例患儿近心端取出，无任何患儿出现并发症，进一步证实了介入操作的有效性与安全性。

综上所述，经外周静脉穿刺中心静脉导管发生血管粘连后，采用介入操作取出，创伤性小，安全性高，并发症较少，且导管取出成功率较高，具有良好的临床效果，临床可以将其作为PICC导管粘连滞留的有效取出方案。