无创呼吸机在儿科呼吸系统疾病的研究进展分析

张宇 天津医科大学总医院儿科 （天津 300250）

内容提要： 探究无创呼吸机在儿科呼吸系统疾病中的应用和研究进展。采用回顾性分析方法和文献收集方法，在广泛收集、查阅相关文献、资料的基础上，总结、归纳了无创呼吸机在儿科呼吸系统疾病的应用情况，指出了无创呼吸机的应用必要性和实用性，为儿科呼吸系统疾病的治疗提供了参考依据。呼吸机是临床常见的急救设备，可以帮助人体维持正常的生理性呼吸，给予患者基本的生命支持。无创呼吸机在儿科呼吸系统疾病治疗中有较广泛的应用，包括重症肺炎、重症支气管哮喘等，可有效缓解患儿呼吸系统疾病症状。但从临床实践来看，儿童与成人有较大差异，无创呼吸机的应用需切合患儿实际，以提高无创呼吸机的实效性，避免不良后果的发生。无创呼吸机对呼吸系统疾病的治疗有重要的应用和帮助，在儿科呼吸系统疾病的治疗中需考虑患儿和成人体质上的差异，合理进行应用，如发现效果不佳应及时调整为有创通气。

在临床急救和对部分重症患者的救治中，呼吸机是最为常见的一类急救设备，其可以维持患者正常的生理性呼吸，维持患者生命。呼吸机根据人机连接方式差异主要分为两种，一是有创呼吸机，二是无创呼吸机[1]。无创呼吸机作为一种机械通气方式，无需建立人工气道，用于临床治疗和急救，具有创伤小、及早同期、操作简单、成本低等优点，并且不容易出现并发症，具有较高的安全性。从患者的角度，患者的舒适度更高，也更容易接受，有利于医生与患者和患者家属的沟通[2]。无创呼吸机在呼吸系统疾病中有重要的应用，而呼吸系统疾病也是儿科的常见疾病，近几年无创呼吸机在儿科呼吸系统疾病中的应用也在逐渐增多。对比儿童患者和成年患者，前者由于年龄较小，身体发育不成熟，在使用无创呼吸机时要尤其注意应用的适用性和安全性问题，以避免不良事件的发生[3]。本文即采用文献收集方法和回顾性分析方法，就无创呼吸机在儿科呼吸系统疾病中的应用和研究进展进行了归纳和总结，现汇报如下。

1.无创呼吸机简述

无创呼吸机即持续气道正压通气，英文简写“CPAP”，在临床上CPAP早期主要用于睡眠及呼吸暂停综合症的治疗，随着医疗事业不断发展，无创呼吸机在各种急救、呼吸疾病等疾病的治疗中也有着广泛的应用。以上病症会明显降低患者的血氧饱和度，升高交感神经张力，降低副交感神经张力，升高血液内二氧化碳的浓度，由此会对人体各种重要脏器功能产生严重的影响，其中以心血管功能、脑功能最为主要，甚至会威胁患者的生命安全[4]。

CPAP是无创呼吸机的常见通气模式，即持续气道正压，具体是指在患者呼吸过程全程均给予起到一定正压的通气模式，可以在呼气阶段和吸气阶段增加一定阻力，从而确保呼气和吸气阶段的压力高于大气压，最终达到降低患者呼吸负担，确保肺泡和呼吸道处于合适扩张状态的目的，避免肺泡或气道出现萎陷，增加功能残气量和跨肺压，改善患者肺顺应性。BIPAP也是无创呼吸机的一种通气模式，为双水平气道正压，具体是指通气机存在两种水平气道正压循环的模式，具有PSV（压力支持通气）和PEEP（呼气末正压通气）两种功能。BIPAP可以同时提供一个较高水平的吸气压和两个正压辅助通气，可以实现肺泡在两个存在差异的CPAP水平上的自主呼吸，从而达到改善氧合指数，减少耗氧量、降低呼吸负担的目的。

无创呼吸机是无创通气的具体应用，所谓无创通气就是呼吸机直接与患者口鼻相连，通过正压通气的方式，维持患者基本的生理性呼吸，对比有创通气不需要建立人工气道[5]。因此，无创呼吸机在应用中具有创口小、安全性高、操作简便、成本低等优点。从患者的角度，无创呼吸机的舒适度更高，在主观思想上也更容易接受。

2.儿童重症肺炎中无创呼吸机的应用

从广义的角度，儿童重症肺炎就是指儿童肺炎发生严重并发症，或伴有其他脏器功能异常问题，或脏器衰竭问题的肺炎。参考世界卫生组织相关标准，和我国中华儿科学会呼吸学组相关标准，儿童重症肺炎应符合以下几点标准：①存在嗜睡、脱水、惊厥、昏迷等显著的感染中毒症状；②存在明显的缺氧、呼吸窘困、呼吸困难等表现；③发生心力衰竭；④影像学检查结果存在明显的肺部体征，存在弥漫阴影；⑤出现败血症、脓胸等严重并发症。以上指标并不需要全部满足，儿童肺炎患儿只需满足任意一项，即可确诊为重症肺炎[6]。

儿童肺炎是儿科最常见的呼吸系统疾病，据统计每年约1400万例儿童肺炎患儿确诊为重症肺炎，重症肺炎是导致儿童死亡的重要威胁。在我国，重症肺炎致死儿童，约占所有疾病导致儿童死亡病例的19%～22%左右[7]。由此可见，重症肺炎是儿童健康乃至生命的重要威胁，给予患儿科学、及时地治疗，对于帮助患儿康复，降低疾病风险，具有重要的现实意义。

儿童肺炎变为重症肺炎，患儿最主要的病理改变，就是会出现肺组织水肿和渗出，此时患儿肺泡组织会出现实变或塌陷，由此可能导致气体变换障碍、通气比例失调等问题，进而造成二氧化碳潴留、低氧、呼吸衰竭等问题。此时，如不能给予患儿科学有效地治疗，就可能恶化为急性呼吸窘迫，威胁患儿的生命安全。给予重症肺炎患儿无创呼吸机治疗，可有效改善患儿呼吸情况，调节氧气浓度，给予气道正压，抵抗气道阻力，进而促进患儿肺泡重新开放，保障肺的顺应性，抑制炎症渗出，避免弥散面积的扩大[8]。呼吸得到改善，氧气的浓度增加，患儿的高碳酸血症、低氧血症等均会得到良好的改善。从临床实践的角度，在儿童重症肺炎中应用无创呼吸机，可明显缩短临床呼吸困难、肺部啰音、发绀，以及多种危重症评分的恢复时间，同时患儿各项血气分析指标均会得到良好改善，可有效降低消化道出血、心功能不全等并发症的风险，整体降低气管插管率和死亡率[9]。另外，无创呼吸机的应用，可有效缩短患儿的平均住院时间和住院费用，对于患儿和其所在家庭而言，这可以有效缓解家庭的多方面压力。

总的来说，无创呼吸机对儿童重症肺炎，有着良好的治疗效果，可有效改善患儿高碳酸血症、低氧血症等症状。在具体的临床应用，考虑到儿童的特殊性，要注意患儿气道内的分泌物分布情况，同时要注意患儿的意识情况和自主呼吸情况。如发现患儿有痰，要积极帮助患儿排痰，以避免对无创呼吸机的应用造成不良影响[10]。

3.儿童重症支气管哮喘中无创呼吸机的应用

支气管哮喘是气管受炎性细胞侵入，导致的一种慢性炎症，在感染、冷空气等诱因从刺激下，患者容易出现气管狭窄、气道收缩、呼气困难等表现。对于支气管哮喘患者，普遍需要给予支气管舒张剂和抗炎药物治疗，以缓解患者症状[11]。

据统计，重症哮喘的发病率约占全部哮喘病例5%～10%，以严重的呼吸困难、气道阻塞、恐惧、烦躁、意识障碍、三凹征、双肺广泛哮鸣音为主要表现，疾病长期存在，且容易反复发作，严重时可能导致心功能衰竭、肺气肿等严重并发症。临床治疗中，部分重症患儿对常规治疗手段，即长效支气管扩张剂联合高剂量吸入型糖皮质激素表现出较差的接受性，整体疗效不能达到预期[12]。目前，临床也有靶向治疗、甲氨蝶呤、支气管热成形术等治疗技术，合理应用可帮助患儿有效缓解症状，但仍有少数患儿临床表现为无效。

重症哮喘发炸时，患儿气道会在炎症的作用和刺激下产生黏液，气管发生收缩，从而导致气管狭窄和呼吸受阻，严重时还会导致呼吸肌疲劳和肺动态性膨胀。此时，给予患儿无创呼吸机，可借助正压通气帮助对抗内源性正压，调节小气道压点前移位置，并减少呼吸机送气与吸气间的时差，最终达到减少呼吸肌做工、降低气道阻力、扩张气道的目的。相关的文献研究指出，给予重症哮喘患儿无创呼吸机治疗，可有效改善患者各项临床症状和血气分析结果，提高患儿动脉氧气含量和氧气指数。

总的来说，儿童支气管的常规治疗，以化痰平喘、解痉为主，需长期的有效治疗，帮助患儿减少疾病的发作次数，最终达到停药的目的。对于药物治疗效果较差的重症患儿，可视情况给予无创呼吸机辅助治疗。一般情况下，重症哮喘患儿使用无创呼吸机选用NIPPV模式，通气浓度和量根据不同患儿实际情况进行合理调节。在辅助治疗过程中，要密切关注患儿病情变化情况，做好肺功能、学期指标等内容的检测，同时要做好插管准备，以确保良好的治疗效果。

4.儿童急性呼吸窘迫综合征中无创呼吸机的应用

儿童急性呼吸窘迫综合征，即ARDS，具体是指患儿肺部，包含内部和外部，出现不同原因导致的非弥漫性炎性损伤，致使肺泡和毛细血管膜发生损坏，进而造成非心源性肺水肿的一组综合征，患儿多存在难以解决的低氧血症表现。ARDS在儿童中的发生率明显低于成人，但致死率高。患儿如发生ARDS，首先自身肺容积会显著减少，肺泡塌陷会直接导致患儿出现低氧血症，而治疗的关键就是尽快开放塌陷肺泡。

近几年，关于ARDS治疗的研究主要有两个方面，一是从病因入手，着手去除ARDS的高危因素，一是给予患者科学的呼吸支持。给予患者呼吸支持，可借助有效地呼吸作用，纠正低氧异常，维持组织正常的灌注，从而达到改善患者病症的目的。相关研究指出，无效呼吸机对ARDS成人患者和儿童患者的应用存在较大争议，部分患儿在无创呼吸机应用后7d内先后转为有创通气，由此直接导致患儿住院时长增加，不仅无法达到辅助治疗的目的，还可能起到相反的效果。

总的来说，对于急性呼吸窘迫综合征患者，无创呼吸机在成人患者中的应用比儿童患者多，对于儿童ARDS的应用，仍客观存在着一定的失败率，鉴于ARDS的高致死率和高风险，建议临床应用慎重。另外，为避免问题，建议对轻度ARDS患儿尽早给予无创呼吸机治疗，给予全面罩或口鼻面罩，采用BiPAP模式，同时要做好有创准备，避免贻误插管时机。

5.急性肺水肿中无创呼吸机的应用

急性肺水肿在儿童中的发病率较低，但致死率较高，患儿常见呼吸困难、心率加快、肺部哮鸣音等症状和体征，严重者会有心搏骤停、晕厥等表现。急性肺水肿主要分为两类，一是心源性急性肺水肿，一是非心源性急性肺水肿，临床上以急性心源性肺水肿较为多见。急性心源性肺水肿属于临床危急重症，此时患儿的肺通气换气功能严重受损，肺泡发生萎缩，给予患儿传统给氧治疗，如鼻导管给氧治疗疗效不佳，因此应考虑给予无创呼吸治疗。

无创呼吸机用于急性肺水肿治疗以双水平正压通气为主，通过向患儿肺部输入空氧混合气体的方式，改善患儿氧合水平。压力调节需以患儿呼吸频率为参考进行调节，在吸气阶段要适当提高气道正压，保障气道处于良好的开放状态，从而确保气体有效进入患儿体内，呼气阶段则需要适当降低气道正压，达到促进支气管扩张的目的。从临床实践来看，无创呼吸机可有效改善急性肺水肿患儿的缺氧情况，缓解高碳酸血症、低氧血症导致的中毒症状，降低患儿心脏负荷，促进患儿生理平衡恢复，对于提高抢救成功率具有积极的作用和意义。

综上所述，无创呼吸机在儿科呼吸系统疾病中有着重要的应用，对于重症肺炎患儿、重症支气管哮喘患儿等呼吸疾病患儿，可有效改善患儿呼吸情况，促进患儿康复，但对于部分呼吸系统疾病，如ARDS等，无创呼吸机的应用效果并不理想。同时，儿童与成人有很大差异，无创呼吸机在成人中的应用经验并不能直接用于儿童，在具体使用过程中，要密切关注患儿自身情况，以确保无创通气的适用性和安全性。