探讨内镜超声检查(EUS)在早期胃癌术前分期中的应用价值及影响准确性的相关因素

王蓉 大连市中心医院消化内镜科 （辽宁 大连 116033）

内容提要： 目的：探讨内镜超声检查（EUS）在早期胃癌术前分期中的应用价值及影响准确性的相关因素。方法：随机选取2019年1月～2020年1月本院收治的90例早期胃癌患者，比对术后病理结果和EUS检查显示的肿瘤浸润深度结果，判断早期胃癌浸润深度用EUS检测的准确性，列出可能影响准确性的因素并加以分析。结果：T分期准确率明显受病变类型、部位、胃壁最大直径、最大厚度影响，差异均具有统计学意义（P＜0.05），组织学类型不能影响T分期准确率（P＞0.05），N分期准确率明显受病变处胃壁最大厚度影响（P＜0.05），其他因素影响不明显（P＞0.05）。结论：多种因素均可影响EUS对胃癌术前分期的准确率，病变位置及浸润深度可影响T分期准确率，病变浸润深度可影响N分期准确率。

胃癌是消化科一种常见的恶性肿瘤，临床上多应用外科手术的方式治疗胃癌，但是手术所导致的创伤较大，会造成患者术后的生活质量降低等影响。早期胃癌患者手术之后5年的存活率可达90%，因此需要尽早确诊胃癌早期以助于治疗然而早期胃癌的主要临床表现与慢性胃炎、慢性胃溃疡等消化道疾病相似，因此诊断早期胃癌易发生误诊和漏诊。胃镜检查、消化道钡餐、腹部超声等是临床上诊断胃癌的常用方法，但是由于胃镜和消化道钡餐只能看到胃黏膜表面的病变不能确定胃壁的浸润深度、周围淋巴结、邻近组织器官和远处脏器的转移情况，因此临床需要更加可靠的方式诊断早期胃癌。胃癌分期对于评估患者预后具有重要的作用，例如5年生存率指标在不同时期并不相同[1]。因此，要想选择最合适的手术方法，制定最佳化疗方案，对预后准确判断及对病情及时控制就必须在手术前对胃癌的临床分析有一个准确的判断[2]。胃镜、CT、彩超、EUS、MRI、病理检查等均是目前主要诊断和评估胃癌的方法，EUS集中了超声和内镜的优势，可以清楚的观察肿瘤的浸润深度，对邻近组织结构的断层影像观察详细，EUS已经作为术前检查的主要手段[3]。但是有文献显示对于T分期EUS检查准确率不稳定，因此本文对内镜超声检查（EUS）在早期胃癌术前分期中的应用价值及影响准确性的相关因素进行了研究，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2019年1月～2020年1月本院收治的90例早期胃癌患者。其中男性为48例，女性为42例；患者年龄20～65岁，平均（44.28±2.25）岁；所有被选入患者都需提前签署知情同意书，经医学伦理委员会批准。被选入者均符合有关诊断标准，排除诊断不明确患者；其中早期胃癌56例，进展期胃癌34例。早期胃癌中，癌肿位于胃窦区20例，胃体区7例；分化型腺癌10例，未分化型腺癌5例；隆起型早期胃癌（Ⅰ、Ⅱa）1例，平坦型早期胃癌（Ⅱb）2例，凹陷型早期胃癌（Ⅱc、Ⅲ、Ⅱc+Ⅲ、Ⅱa+Ⅱc）11例。分别进行术前的内镜超声检查，检查结果由专业人士进行鉴定。纳入标准：（1）经手术病理证实为早期胃癌，临床诊断明确；（2）患者及其家属知晓本次实验并签订知情同意书；（3）年龄≥18周岁。排除标准：（1）无认知能力；（2）精神、意识障碍患者；（3）合并其他恶性肿瘤。所有患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

检查前嘱患者空腹，检查前肌注山莨菪碱10mg，采取左侧卧位。将EUM 2000型超声仪的超声频率设为5～20MHz后进行EUS检查。将病变的部位和状态先用普通胃镜及病理研究进行确定，用360°环形扫描，显示采用浸泡法、水囊法、脱水充盈法，所有操作均由经验丰富的内镜医师完成。胃壁的五个层次结构均可以通过EUS检测清晰地显示出来。

1.3 观察指标与判定标准

1.3.1 观察EUS下表现：观察病变位置（贲门、胃体、胃底、胃窦及残胃）及病变类型（Borrmann分型）；

1.3.2 记录EUS结果：异常回声的最大切面直径、病变处胃壁最大厚度、异常回声累及胃壁层次、胃壁外淋巴结转移情况；

1.3.3 记录术后病理检查所见：病变直径、病变浸润深度、组织学类型、区域淋巴结转移情况。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 患者病变部位EUS

下表现及组织学类型：有39.6%的病变部位是胃窦部，病变概率处于首位，胃体仅次于胃窦部；Borrmann Ⅱ型溃疡型病变所占比例最大，高达39.5%；低分化腺癌在术后病理组织学类型中占比达50.9%。

2.2 患者术前EUS下分期与术后组织病理学分期比较

T4期病变检测率是T分期中经EUS检测最高的，准确率为86.6%；T2期病变准确率为80.7%，检测准确率为最低水平。EUS下N分期总准确率为63.7%，N-比N+在EUS下准确率低，差异具有统计学意义（χ2=22.67，P＜0.05）。

2.3 EUS下T、N分期准确率的影响因素分析：T分期准确率明显受病变类型、部位、胃壁最大直径、最大厚度影响，差异均具有统计学意义（P＜0.05），组织学类型不能影响T分期准确率（P＞0.05），N分期准确率明显受病变处胃壁最大厚度影响（P＜0.05），其他因素影响不明显（P＞0.05）。

3.讨论

在常见的恶性肿瘤中胃癌的发病率仅次于全球第一的肺癌。研究表明，我国每十万人中就有六十个人会患胃癌，胃癌患者死亡率极高约为发病率的二分之一[4]。仅胃黏膜层与黏膜下层出现癌变现象称之为早期胃癌。早期胃癌患者会出现饭量明显减少、对饭菜缺少胃口、腹部胀气以及上腹隐隐作痛的症状，但是在通常情况下患者身体与常人无异，因此胃癌早期患者一般很难发现[5]。进展期胃癌患者术后五年生存率明显低于早期手术患者，早期手术患者有95%～97%的概率在五年内可以存活[6]。能否对胃癌患者制定科学、有效的治疗方案取决于能否准确判断胃癌肿瘤浸润深度以及能否正确评估淋巴结转移情况，根据患者的实际情况制定行之有效的治疗方案对于患者日后生活的质量有重要的影响[7]。

进展期胃癌多选取手术切除治疗的方法，但是手术带给患者的创伤会很大，不利于患者术后对于生活的享受，给预后带来了相当大的难度，因此胃癌早诊断早治疗对胃癌患者的生命健康意义重大[8]。早期胃癌的症状并不显著，一般慢性胃炎等疾病的症状与早期胃癌症状极为相似，因此在临床诊断中极易发生误诊现象。传统的胃癌诊断方法为胃镜、消化道钡餐及超声，虽然胃镜及消化道钡餐可以观测到病变部位，但是却无法判断转移情况[9]。随着科学技术在医疗器械方面的飞速发展，超声内镜被越来越多的应用到早期胃癌的检测中，超声内镜可以清楚的显示出胃黏膜的分层情况，对早期胃癌病灶浸润深度及病变的形成有一个详细的了解，对诊断效果的提高大有帮助[10]。

早期胃癌术前分期的临床应用价值：现如今D2根治术对于早期胃癌的疗效较好，并且临床上出现的异常情况相对较少，从而使得其成为治疗该病的临床重要标准之一[11]。然而对无淋巴结转移情况的胃癌患者进行淋巴结清扫术可能出现异常损伤，不利于手术后康复，并且会增加并发症发生的几率。与之伴随着常规胃切除术后引起的反流性食管炎、残胃炎和贫血等[12]，会再次影响患者的生活质量。因此，为提高早期胃癌患者的治愈度，保障患者术后生活质量，降低手术创伤和减少并发症发生的临床治疗方案研究迫在眉睫。研究发现，较内镜下黏膜、腹腔镜部分切除术以及腹腔镜根治术，运用EM R治疗存在异常不典型增生以及症状诊断不明确患者，疗效斐然。进行治疗前，如何选择有效治疗方案与评估患者早期胃癌浸润情况以及淋巴结转移情况有关。超声内镜具备内镜和超声的双重功能，可直视胃黏膜病变，又可通过超声扫描了解病变的浸润深度及胃周肿大的淋巴结。随着高频小探头的临床应用，正常胃壁可进一步呈5～9层结构，特别是黏膜肌层的显像对早期胃癌浸润深度的判断尤为重要[13,14]。因此采用内镜检查早期胃癌患者术前是极为重要的步骤，为更好更有效地进行手术奠定了基础。

本研究发现EUS对不同部位、不同类型的肿瘤判断能力有所不同。T分期准确率受到胃壁厚度和病灶直径影响。分化程度越高，准确率越高，对隆起型、平坦型浸润深度判断准确率高。EUS判断T分期过浅或过深，可能与病灶局部微小浸润、癌旁组织炎性细胞浸润和纤维化、EUS扫描角度不全等有关。本研究同时显示，EUS对于分化型早期胃癌浸润深度的判断准确率稍高于未分化型。其主要原因是由于未分化腺癌常伴溃疡改变，并常呈弥漫浸润性生长，并且未分化型胃癌的胃壁内一般会有明显地促结缔组织生成反应，从而导致分期准确率下降。EUS在早期胃癌N分期中的价值是在术前能够准确判断早期胃癌淋巴结转移状况，是之后选择合理治疗方案的关键。

本次研究分析了在早期胃癌术前分期中采用内镜超声检查的有效性已经影响准确性的因素，结果可见，T4期病变检测准确率为86.6%；T2期病变准确率为80.7%。EUS下N分期总准确率为63.7%，差异具有统计学意义（χ2=22.67，P＜0.05）。T分期准确率明显受病变类型、部位、胃壁最大直径、最大厚度影响，差异均具有统计学意义（P＜0.05），组织学类型不能影响T分期准确率（P＞0.05），N分期准确率明显受病变处胃壁最大厚度影响（P＜0.05），其他因素影响不明显（P＞0.05）。由此可见，在早期胃癌术前分期中采用内镜检查具有一定的诊断价值，但也会受到患者病变部位、病变类型、胃壁直径以及最大厚度等因素的影响该而降低准确率，为了提升其准确率需要注意以下几点：（1）检测前冲洗干净胃腔黏液；（2）使用高频率的小探头并调整好探头的位置使其能够获取的到高清晰度的图像；（3）在分析内镜超声检查图像时要结合病变的大小以及分化程度等因素。由于本次研究样本量较少，在研究结果方面存在一定的偏差，在后期研究中可通过扩大样本量来提升研究结果的准确性。

综上所述，超声内镜检查（EUS）对临床病理特征符合内镜下黏膜切除术等微创手术指征的早期胃癌浸润深度的测定准确率较高，因此具有较高的临床应用价值。超声内镜检查对患者T分期诊断准确率高，但由于超声内镜检查存在种种局限，对于较大病变的黏膜下层的识别较为困难，因此对于判断是否存在远处转移具有一定的不足，并且超声内镜检查在临床诊断N、M分期也有一定不足，临床医生需要借助其他辅助检查。