继发性甲状旁腺功能亢进术前影像学定位的价值研究

林凯 吴兴花 汪永红 韦永光 王开银 管云柱 胡廷辉＊

1 宁德师范学院附属宁德市医院肿瘤外科 （福建 宁德 352100）

2 宁德师范学院附属宁德市医院妇科 （福建 宁德 352100）

3 宁德师范学院附属宁德市医院核医学科 （福建 宁德 352100）

4 宁德师范学院附属宁德市医院肾内科 （福建 宁德 352100）

内容提要： 目的：探讨彩超、99m Tc-MIBI核素扫描及MRI在继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）术前定位中的价值。方法：回顾性分析2017年10月～2020年10月在宁德师范学院附属宁德市医院肿瘤外科手术的38例继发性甲状旁腺功能亢进患者术前影像学定位资料，比较彩超、99m Tc-MIBI核素扫描、MRI 3种影像学检查单独及联合检查的敏感度。结果：术后病理证实切除甲状旁腺共154枚，三种影像学联用的敏感度为94.8%，彩超联合99m Tc-MIBI核素扫描的敏感度为93.5%，均高于其他单独或联合定位结果，差异有统计学意义（P＜0.05），但两者间的差异没有统计学意义（P=0.5），彩超联合MRI、MRI联合99m Tc-MIBI核素扫描及单用彩超、99m Tc-MIBI核素扫描、MRI的敏感度分别为86.3%、82.4%、77.9%、73.3%、68.8%。结论：彩超联合99m Tc-MIBI核素扫描是继发性甲状旁腺功能亢进患者术前甲状旁腺定位的首选检查方法。

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者维持性透析常见而且严重的并发症[1]。外科手术切除全部甲状旁腺可以迅速、有效地降低甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，同时缓解患者骨痛、肌痛、肌无力、皮肤瘙痒等临床症状，迅速改善患者的生活质量[2]。手术治疗的重点及难点是术前能够精准定位所有的甲状旁腺，以提高术中甲状旁腺的准确辨识率并完整的切除所有甲状旁腺腺体。目前进行术前定位的影像学检查较多，本研究探讨了SHPT患者术前使用彩超、99mTc-MIBI核素显像以及MRI对甲状旁腺进行定位的价值，以更好地帮助临床选择术前影像学定位方法。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年10月～2020年10月在本院肿瘤外科首次进行甲状旁腺切除术+部分自体移植术的38例继发性甲状旁腺功能亢进患者，其中男性14例，女性24例，年龄33～69岁，平均（48±8）岁。纳入标准：（1）正进行规律性透析的慢性肾脏病患者，SHPT诊断明确；（2）合并有严重的骨骼疼痛、皮肤瘙痒、肌无力等临床症状；（3）内科药物无法控制症状或者高血磷、高血钙；（4）PTH水平持续性＞800pg/m L；（5）术前均使用高频彩超、99mTc-MIBI核素扫描及MRI进行甲状旁腺定位；（6）术前影像学检查提示有1枚以上的甲状旁腺明显增生，直径＞1cm。排除标准：（1）存在严重的心、肺、肝等基础疾病无法耐受手术者；（2）术前无法配合完善彩超、99mTc-MIBI核素扫描及MRI等相关检查者。本研究通过宁德师范学院附属宁德市医院伦理委员会审查，所有患者均知情，并签署同意书。

1.2 方法

所有患者手术前均使用彩超、99mTc-MIBI核素扫描以及MRI对甲状旁腺进行影像学定位（如图示1～3），三项检查均在一周内完成。记录各项检查方法发现的甲状旁腺腺体的个数及位置。

图1. 彩超发现的右侧上极及右侧下极甲状旁腺（白色箭头处）

图2. 99m Tc-M IBI延迟相（2b）发现4枚甲状旁腺表现（白色箭头处），2a为早期相

图3. MRI T2W I图像发现的双侧下极甲状旁腺（白色箭头处）

1.3 手术方式及病理诊断

所有患者手术方式均选择甲状旁腺全部切除术+部分甲状旁腺组织胸锁乳突肌移植，术中根据术前影像学所定位的位置寻找甲状旁腺，术中至少切除4枚甲状旁腺，若少于4枚则于术中抽血化验PTH水平，当PTH低于150pg/m L或术后10m in PTH降至术前水平的30%以下[3]，方才可停止寻找甲状旁腺，所有切除的组织均切取部分送术中冰冻病理检查确诊，然后选择其中体积最小，无结节样增生，组织相对正常的甲状旁腺，取30～60m g切成匀浆状移植于胸锁乳突肌内，并使用钛夹标记。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0对数据进行统计分析，以手术后病理确诊结果为金标准，分别计算出术前单独或联合应用三种影像学检查发现甲状旁腺的敏感度、特异度及符合率，定量资料以±s表示，不同影像学检查方法组间比较采用配对χ2检验（M cNemar’s检验），P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术及随访结果

本组38例患者术中切除3枚甲状旁腺2例，4枚甲状旁腺34例，其中1例术后1年复发，经二次手术再次切除2枚甲状旁腺，5枚甲状旁腺2例，除复发1例首次术后第3天PTH值为117pg/m L外，其余37例术后第3天PTH值均低于40pg/m L。复发1例二次手术后及37例患者术后随访至少3个月PTH值均低于150pg/m L。根据术后病理证实及随访结果，本组患者一共切除154枚甲状旁腺，平均4.05枚/例，＞4枚，结合术后随访情况，暂可认为已切除所有甲状旁腺，其中误诊1枚，漏诊8枚。误诊1枚为甲状腺组织。

2.2 影像学定位结果

术前使用各影像学检查单独及联合定位结果见表1。统计各种方法的敏感度后发现，三种影像学联用的敏感度最高为94.8%，彩超联合99mTc-MIBI核素扫描的敏感度第二为93.5%，均高于其他单独或联合定位结果，差异有统计学意义（P＜0.05），但三种影像学联用的敏感度与彩超联合99mTc-MIBI核素扫描的敏感度之间的差异没有统计学意义（P=0.5），彩超联合MRI、MRI联合99mTc-MIBI核素扫描及单用彩超、99mTc-MIBI核素扫描、MRI的敏感度分别为86.3%、82.4%、77.9%、73.3%、68.8%，各种定位方法间的比较结果见表2。各种检查方法单独及联合定位的特异度差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1. 影像学检查定位甲状旁腺结果(并联)

表2. 影像学检查单独或联合定位甲状旁腺敏感度比较

3.讨论

继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病患者常见且严重影响患者预后及生活质量的并发症之一。药物无法控制症状的患者建议进行外科手术治疗[4]。由于甲状旁腺独特的胚胎发育特点造成其数目、位置多变，甲状旁腺数目2～6枚不等，在继发性甲状旁腺功能亢进症中超过4枚甲状旁腺者发生率可高达25%[5]，术前进行准确定位可缩短手术时间、避免甲状旁腺残留及减少术后复发。

根据目前相关研究[6-9]提示彩超、99mTc-MIBI核素扫描、MRI三种影像学定位方法在SHPT手术治疗的术前定位中各有优点，但也存在一定的局限性。由于在手术治疗过程中更关注是否完全切除所有甲状旁腺[10]，故影像学定位的敏感度意义较大，对特异度的要求相对不高。通过本研究显示，单用一种影像学定位方法，彩超的敏感度在三种定位方法中是最高的，为77.9%；在两两联合应用的情况下，敏感度均有不同程度的提升，尤其是彩超联合99mTc-MIBI核素扫描，敏感度达93.5%，较其他两种检查联合应用或单独使用差异有统计学意义（P＜0.05）；而三种影像学检查方法联合定位的敏感度为94.8%，较彩超联合99mTc-MIBI核素扫描的敏感度有进一步的提升，但两者间的差异没有统计学意义（P=0.5），所以考虑在完成彩超与99mTc-MIBI核素扫描检查的情况下，可不进行MRI检查。

综上所述，继发性甲状旁腺功能亢进术前定位对手术起到至关重要的作用，根据本研究结果推荐术前使用彩超联合99mTc-MIBI核素扫描作为甲状旁腺定位的首选检查方法；但是目前继发性甲状旁腺功能亢进术前定位方法尚无统一标准，尤其是联合多种影像学检查进行术前定位需进行大样本、前瞻性随机研究。