预防性回肠造口对腹腔镜低位直肠癌术后吻合口瘘临床分析

张国伟 厦门医学院附属第二医院胃肠外科 （福建 厦门 361021）

内容提要： 目的：探讨预防性回肠造口对腹腔镜低位直肠癌术后患者吻合口瘘发生情况的临床分析。方法：收集82例在2017年6月～2020年6月于本院胃肠外科住院的、行手术治疗的低位直肠癌患者，采用随机数字表法将以上患者分为实验组及对照组，每组41例患者，对照组进行腹腔镜手术治疗，实验组在对照组基础上实施预防性回肠造口术。观察两组患者术后恢复情况及并发症发生情况。以此推断预防性回肠造口对腹腔镜低位直肠癌术后吻合口瘘的影响。结果：（1）实验组及对照组两组患者在性别及年龄上无统计学差异；（2）实验组患者手术时间为（266.39±119.59）m in，对照组患者手术时间为（236.44±123.81）m in，术前实验组患者白蛋白为（40.15±7.83）mg/L，对照组患者白蛋白为（38.17±1342）mg/L，实验组肿瘤距离肛门距离（3.37±3.45）cm，对照组肿瘤距离肛门距离（2.12±2.77）cm，两组在手术时间、术前白蛋白、肿瘤距离肛门距离数值方面无统计学差异；（3）实验组仅2例患者发生吻合口瘘，其吻合口瘘发生率为2.4%，对照组吻合口瘘发生率为18.3%，具有显著性统计学差异（P＜0.01）。两组的基础疾病及手术方式无统计学差异；（4）实验组及对照组患者TNM分期上具有统计学差异，整体实验组患者TNM分期情况要重于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.01）。结论：应用预防性回肠造口能够显著降低腹腔镜低位直肠癌术后吻合口瘘发生率。

直肠癌作为消化系统中发病率较高的肿瘤，由于近年来人们的饮食习惯、不良生活习惯的影响，其发病率有连年攀升的趋势，愈后差，并发症多，严重影响直肠癌患者的生活质量[1]。近年来随着腹腔镜技术的不断发展，很多手术医师选择预防性回肠造口术来治疗直肠癌患者，为其获得更高的保肛率[2]。但是预防性回肠造口也存在一定风险，如造口回缩、塌陷、周围组织粪性皮炎等[3]。本研究采用回顾性分析方法对预防性回肠造口对于直肠癌术后吻合口瘘发生的情况进行研究。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集82例在2017年6月～2020年6月于本院胃肠外科住院的、行手术治疗的低位直肠癌患者，采用随机数字表法将以上患者分为实验组及对照组，每组41例患者，对照组进行腹腔镜手术治疗，实验组在对照组基础上实施预防性回肠造口术。纳入标准[4]：经肠镜及直肠肿物病理活检诊断为直肠癌，距离肛门口约5～7cm，具有手术指征；无远处转移，无严重合并症。

1.2 方法

所有患者均行腹腔镜辅助下根治性低位直肠前切除术，其中实验组患者加做预防性回肠造口术，全程遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则[5]。选择脐与右髂前上棘连线和右侧腹直肌交汇处为预防性回肠造口位置，宽度约两横指。距离回盲部10～15cm拖出回肠，标记远近端注意避免回肠系膜扭转。预防性回肠造口均为袢式造口，回肠高出皮肤平面约1.5cm，改良性固定，4-0可吸收缝线将肠壁浆肌层与腹膜及腹直肌后鞘固定6针，于远近端对系膜缘侧肠壁与腹直肌前鞘各固定1针，肠壁浆肌层与皮下组织层固定4～6针，切开肠管壁，将肠壁与皮肤连续缝合固定一圈。所有手术均由同一组手术医师完成。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料用t检验方法或方差分析处理，以±s表示，计数资料用χ2检验方法处理，以[n(%)]表示，P＜0.05为有统计学差异。

2.结果

2.1 一般情况比较

实验组及对照组患者在性别及年龄上无统计学差异，见表1。

表1. 实验组及对照组性别及年龄比较

实验组患者手术时间为（266.39±119.59）m in，对照组患者手术时间为（236.44±123.81）m in，术前实验组患者白蛋白为（40.15±7.83）m g/L，对照组患者白蛋白为（38.17±1342）mg/L，实验组肿瘤距离肛门距离（3.37±3.45）cm，对照组肿瘤距离肛门距离（2.12±2.77）cm，两组在手术时间、术前白蛋白、肿瘤距离肛门距离数值方面无统计学差异，见表2。

表2. 实验组及对照组手术时间、肿瘤距肛、术前白蛋白情况比较(±s)

表2. 实验组及对照组手术时间、肿瘤距肛、术前白蛋白情况比较(±s)

n 手术时间(m in) 肿瘤距肛(cm)术前白蛋白(m g/L)实验组 41 266.39±119.59 3.37±3.45 40.15±7.83对照组 41 236.44±123.81 2.12±2.77 38.17±13.42 t-0.354 0.113 0.851 P 0.725 0.426 0.400

2.2 吻合口瘘发生情况比较

实验组患者仅两例患者发生吻合口瘘，其吻合口瘘发生率为2.4%，对照组吻合口瘘发生率为18.3%，具有显著性统计学差异（P＜0.01），两组的基础疾病及手术方式无统计学差异，见表3。

表3. 两组吻合口瘘发生情况、基础疾病情况、手术方式及是否造口情况比较

实验组及对照组患者TNM分期上具有统计学差异，整体实验组患者TNM分期情况要重于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4. 实验组及对照组患者肿瘤TNM分期情况比较(n=41)

3.讨论

直肠癌作为常见的消化系统肿瘤，随着我国老年人口不断增多，其发病率也连年攀升。近年来随着腹腔镜技术的不断发展，低位直肠癌患者的术后生存率以及保肛率也逐渐增多。但是术后直肠吻合口瘘的发生在所难免[6]。相关文献报道直肠癌术后吻合口瘘的发生率为3%～18%[7,8]。既往相关研究指出[9]，预防性回肠造口能够降低术后直肠吻合口瘘的发生。有学者[10]指出，在低位直肠癌中，应用预防性回肠造口可有效预防吻合口瘘的发生，进而降低术后并发症如腹腔内感染、休克等发生的风险（直肠癌预防性回肠造口能够达成相关目的的原因在于：通过手术或放化疗等方式治疗直肠癌时，治疗过程会在不同程度上对吻合口的血供以及组织愈合能力造成影响，进而大幅度提高直肠癌患者治疗后发声吻合口瘘的几率。而提前进行会场造口，有助于使肠内容物更好地分流。与此同时，给予患者抗感染、静脉营养治疗，更容易使直肠癌手术吻合口愈合）[11]。如果周围组织发生粪性皮炎或者是造口周围塌陷、萎缩，患者疼痛情况加强，患者及家属均出现极大的心理负担[12]。不仅如此，如果在没有行预防性回肠造口的情况下，切实发生了直肠癌术后吻合口瘘，则患者的粪便会持续性地从瘘口漏到盆腔，不仅使患者感到难堪、产生强烈的自卑感，还会大幅度增加盆腔感染、盆腔脓肿的发生率。且吻合口受此影响，愈合难度会进一步提升。此种现象持续期间，患者机体会持续处于高温状态，会阴部位的疼痛感极大地加强，导致患者疼痛难耐。严重的患者因为局部组织黏连，需要长期卧床换药，进而增加了术后血栓以及肺部感染情况的发生[13]。本次实验采用预防性造口的手术方式，实验组患者仅两例患者发生吻合口瘘，其吻合口瘘发生率为2.4%，对照组吻合口瘘发生率为18.3%，具有显著性统计学差异（P＜0.01）。两组的基础疾病及手术方式无统计学差异。这与之前文献报道[14,15]情况基本一致。此外通过改良术式最大程度减少造口的不良情况发生，值得临床大力推广。

由于回肠造口肠黏膜低或平于皮肤，因此其粪水性皮炎的发生率也相对较高。因此造口的开口要高于皮肤。减少粪水以及肠液对周围组织的侵袭。且在造口黏膜附近可涂抹防瘘膏来减少患者的痛苦，提高患者生活质量。实验组患者手术时间为（266.39±119.59）m in，对照组患者手术时间为（236.44±123.81）m in，术前实验组患者白蛋白为（40.15±7.83）mg/L，对照组患者白蛋白为（38.17±1342）m g/L，实验组肿瘤距离肛门距离（3.37±3.45）cm，对照组肿瘤距离肛门距离（2.12±2.77）cm，两组在手术时间上具有统计学差异（P＜0.05），但是在肿瘤距离肛门距离数值方面无统计学差异。实验组及对照组患者TNM分期上具有统计学差异，整体实验组患者TNM分期情况要重于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。虽然实验组手术时间延长，但是其吻合口瘘发生情况大大降低，术后两组的护理情况基本相同。本研究的局限性在于，并没有围绕预防性回肠造口可能产生的并发症（包含梗阻、内陷、脱垂、因多种原因不能还回，进而成为永久性造口）展开统计。有研究显示，预防性造口并不是百利而无一害，能够解决并预防直肠癌吻合口瘘的“完美答案”。有案例中提到，某患者接受了腹腔镜下直肠癌病灶切除，且接受了扩散侧的盆腔侧方淋巴结清扫手术。考虑到后续辅助治疗为放射治疗，故进行了回肠造口。患者出院一段时间后复诊（有腹胀腹痛感），结果显示：发现比较明显的肠梗阻。在并未决定梗阻治疗方案时，患者反馈疼痛难耐。最终按照造口梗阻进行简单处理，帮助患者排出大量肠液之后，腹部不适感便完全消失。由此可见预防性回肠造口并不适用于所有直肠癌手术患者，需具体问题具体分析。而这也是后续研究中需要重点研究的内容。

综上所述，预防性回肠造口可有效降低腹腔镜低位直肠癌根治术造口并发症的发生率，加速患者康复速度，减少患者及家属的心理负担，提高患者生活质量。