浅析椎间孔镜在脊柱微创手术中的应用进展

贾宇涛 刘洋 李玉乔,2 孙天威＊

1 天津市人民医院 （天津 300121）2 天津医科大学 （天津 300203）

内容提要： 现如今，随着微创理念在临床中的不断深入，各类微创手术在临床中应用广泛，而椎间孔镜技术就是治疗脊柱疾病的微创技术之一。椎间孔镜技术治疗脊柱相关疾病已然在临床中取得了十分可观的效果，但目前关于某些腰椎疾病的治疗是否采取椎间孔镜技术，临床中仍有争论。本文首先对椎间孔镜技术的发展进行阐述，继而探讨椎间孔镜的实际操作。然后对椎间孔镜的临床应用进行概述，最后探讨其局限性，希望能为脊柱疾病的临床治疗提供一些参考和意见。

经皮椎间孔镜技术和传统开放性手术具有较大差别，在上世纪80年代，国外临床开始报道了椎间孔镜技术的应用，直至今日，该技术已经发展了40多年，且取得了一定的效果，大量临床研究证明[1]，椎间孔镜技术和传统开放性手术相比，创伤性更小、手术时间更短、术后并发症更少，且手术效果更佳。现如今，随着该技术的不断发展，临床应用也在不断扩大，基于此，本文重点对椎间孔镜技术在脊柱疾病的治疗中应用情况作一综述，现将结果汇报如下。

1.经皮椎间孔镜的发展

上世纪70年代，国外学者Hijikata首次在腰椎间盘突出的治疗中利用经皮方式进行髓核摘除术，且没有可直视条件[2]。在这种情况下，手术风险较高，且手术效果较差。在1982年，经皮髓核摘除术和内窥镜技术结合起来，应用于腰椎间盘突出症的治疗当中，且取得了一定效果，但是，这种手术的风险仍然不可忽视。随后国外有学者通过人体解剖学研究发现，椎间孔安全三角的概念首次被提出，临床中开始利用椎间孔通道结合内窥镜技术对腰椎间盘突出进行治疗，在可直视的条件下进行髓核切除。21世纪初期，第三代脊柱内窥镜系统被研发出来，该系统是基于脊柱安全三角理论之上，在患者椎间盘内置入工作套管，然后从内进行髓核摘除，解除患者椎间盘压力，但是，这种方法无法治疗髓核深入椎管的病灶。在第三代脊柱内窥镜系统的基础上研发出的TESSYS技术是在患者椎间孔中建立工作通路，将工作套管深入患者椎管内，直接解除髓核对于神经的压迫，并且这种技术具有可直视的特点，所以其安全性和精确性得以保证[3]。另一方面，随着医疗技术的不断发展，内窥镜技术以及相关手术器械也在不断更新，这也帮助第三代脊柱内窥镜技术取得更多的手术适应症，并且提高该系统的安全性和精确性。对于不同疾病类型，国内有学者通过靶向技术归纳出不同类型腰椎间盘突出症手术的手术通路，这样也对手术精确性的提高有所帮助，继而更加丰富了椎间孔镜技术的手术类型。

2.椎间孔镜的操作

2.1 设备和器械

椎间孔镜手术系统包括有工作导管、工作导杆、实时显示系统、镜头、光纤、扩孔磨钻、骨凿、可弯曲的神经剥离子、抓钳，可屈性射频电极、C臂机、射频机等。

2.2 麻醉和卧位

患者采取的体位大多为俯卧位，在可透视U形垫上悬空患者腹部，从而减少压迫，降低静脉出血量。利用0.5%利多卡因实施局部麻醉，术中采取芬太尼维持镇静。国外有学者认为，在侧卧位下进行手术，可以在患者身下垫一个垫枕，从而保证患者患侧椎间孔能够正常开放，引导硬膜囊向对策偏移，更加利于术者的操作[4]。另外，这种卧位也能帮助患者手术过程中稳定呼吸，从而增加了手术安全性。有学者对于不同体位下，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出的研究进行整理，其认为，患者采取俯卧位时腹部压力最大，此时患者的呼吸受体位影响较为严重，特别是某些老年患者，也有麻醉师认为患者采取侧卧位的效果要明显优于俯卧位。对于第三、四腰椎间盘突出且神经根受压迫的患者来说，如果采取俯卧位进行手术，患者耐受度相对较低。侧卧位虽然有较多优点，但也存在局限性，在侧卧位下，术者只能进行单侧操作，不能在不移动的前提下对双侧进行操作。

2.3 标记并穿刺定位

在C臂机下，手术节段的情况能够观察明显，从而有利于皮肤进针点的把控。在正位透视下，首先要确定患者腰椎棘突的中线和经椎间盘上部的水平线。而在侧卧位的透视下，则需要标定一条侧位线，此线位于椎间盘上部，另外沿着椎间隙倾斜的方向划定一条线，这两条线的交叉点可以作为穿刺部位[5]。如果患者突出部位位于第五腰椎或第一骶椎椎间盘，则除上述两条线外，还需要再标定出手术一侧髂棘最高连线和第五腰椎或第一骶椎的水平线。在侧卧位下，经C臂机透视，标定两条线，一条位于第一骶椎到椎体后上部侧位线，两条线的相交部位可以确定为穿刺点。在进行椎间孔镜手术之前，尤其是腰椎手术或采取外侧入路的手术，可以先通过腹部CT确定进针部位，同时也能确定工作套管的具体线路，这样能够保证对患者腹腔内器官的损害降到最低。第三代脊柱内窥镜技术和脊柱内镜技术的穿刺方法十分相似，但是脊柱内镜手术的穿刺角度明显大于第三代脊柱内窥镜手术，并且前者的穿刺路线更加贴近于水平线上，所以穿刺点两侧距离中线更加遥远。在临床中，患者性别、体型和突出部位的不同都会影响穿刺部位的选择，采取第三代脊柱内窥镜手术治疗第三、四腰椎突出，可以将进针点选择在棘突旁8～10cm处。第四、五腰椎突出选择为10～12cm处，第五腰椎和第一骶椎突出选择为12～14cm，进针角度控制在15～25°，向患侧椎间孔进针，而脊柱内镜下手术的穿刺点更加偏向外侧。

在手术中不需要将椎间孔扩大的患者，其手术进针位置一般在正位透视下椎弓根中心点连线，侧位透视下相邻椎体椎间盘后部中点部位。而需要将椎间孔扩大成型的患者，特别是在第五腰椎和第一骶椎节段，穿刺部位通常选择患者上关节突出部位并偏向背部。在穿刺针进入患者突出部位椎间盘后，将0.5利多卡因注射在纤维环周围，继而继续将穿刺针推向患者椎间盘中央部位，然后取出针芯，注入美蓝和造影剂，比例为1:3。置入导针后，以导针为中点，做一0.7cm切口，沿着导针的方向将软组织扩张器和工作套管置入患者体内，同时需要注意保护出口部位神经根[6]。工作套管进入患者椎间孔后，再将椎间孔镜置入其中。利用2500m L生理盐水+1mg肾上腺素+16万U庆大霉素冲洗患者病灶部位，然后通过内镜观察，如果发现髓核蓝染，就可以利用髓核钳抓取突出部位的椎间盘组织，然后按着从尾到头的原则进行切除，在切除的过程中需要注意保护相同阶段的出口神经根，手术操作尽量远离神经根，避免对神经造成损伤或刺激。

椎间盘侧隐窝的脂肪和搏动的神经根出现后，即可视为椎间盘切除干净。在手术结束后，术者应该仔细检查椎间盘的情况，同时明确硬膜外脂肪、神经根以及后纵韧带是否收到损伤，确认无误后在进行止血、封闭、纤维环成型开创操作，拔除套管，将切口包扎起来。

3.椎间孔镜的临床应用

3.1 颈椎疾病的应用

上世纪90年代，国外有学者通过经皮内窥镜下颈椎间盘髓核摘除术治疗颈椎间盘突出[7]。现如今，随着临床医疗技术的发展，该手术所受到的关注度越来越高，其在神经根性颈椎病和脊髓型颈椎病的治疗中也广泛应用起来。国外有学者通过前路内窥镜下椎间盘髓核摘除术对颈椎间盘突出进行治疗，且取得了良好的治疗效果。后又有学者通过对比传统手术和该手术的疗效发现，内镜下手术成功率可达96%，通过5年的随访，患者手术后临床优良率超过80%，椎间融合率为100%。

3.2 胸椎疾病的应用

胸椎间盘突出在椎间盘突出疾病中较为少见，而由于胸椎的特殊解剖结构原因，在此处进行椎间孔镜手术治疗其难度和时间都高于其他椎间盘突出部位。国外有学者通过椎间孔镜技术治疗了6例胸椎间盘突出患者，在治疗后，患者后背疼痛视觉模拟评分明显降低、Oswestry功能障碍指数也有所降低，从这个角度来看，椎间孔镜技术治疗胸椎间盘突出具有一定的可行性。

3.3 腰椎疾病的应用

3.3.1 腰椎间盘突出：国外学者通过椎间孔镜技术治疗了45位第一、二腰椎间盘突出症患者，其结果表明，经过为期52个月的随访后，患者腰椎疼痛评分从8.3降低至2.3，手术结果满意率为77.7%，由此可见，对于高位腰椎间盘突出症患者，采取椎间孔镜技术能够取得良好的治疗效果。

3.3.2 腰椎其他疾病：国外学者通过椎间孔镜技术联合激光治疗了40例侧隐窝狭窄患者，在36个月的随访后，82%的患者对治疗结果持满意态度，87%的患者在手术后能够恢复正常的生活和工作，另外有5.2%的患者进行了2次手术，有7.9%的患者出现并发症[8]。另外，有学者通过椎间孔镜技术治疗了12位椎间孔狭窄病例，并取得了83%的满意率和8.3%的二次手术率。从这个角度来看，椎间孔镜技术对于腰椎管狭窄、黄韧带钙化等腰椎疾病具有良好的治疗效果。

4.椎间孔镜的局限性

4.1 疾病的类型

椎间孔镜技术需要建立狭小的工作通路，通过这一通路到达患者椎间盘突出部位，所以手术空间就成为影响术者操作的重要因素。另外，在治疗的过程中一般采取局部麻醉，需要实时观察患者的具体情况，从这个角度来看，需要手术禁忌症就包括精神系统疾病患者、腰椎滑脱患者以及椎管内组织严重黏连患者。对于第五腰椎和第一骶椎突出的患者来说，患者双侧髂骨过高会严重影响进针角度，所以有学者认为，第五腰椎和第一骶椎突出是椎间孔镜治疗的禁忌症之一。但是，国外有学者在此类患者的治疗中，通过板间入路进行手术，手术成功率超过90%，所以，关于椎间孔镜手术入路的研究仍需要不断深入。

4.2 学习难度大

椎间孔镜技术对于手术者的要求较高，手术操作者必须具备完善的解剖知识，同时拥有开放性手术经验，能够熟练掌握经皮穿刺技术，且立体空间结构感要好。特别是在镜下穿刺、止血和减压技术部分的学习当中难度较高。从这个角度来看，椎间孔镜需要学习的东西太多，学习曲线太长，经过培训后的脊柱外科医生在临床实践中，也需要不断加强自身技能操作，才能保证手术效果[9]。另外，椎间孔镜手术的治疗需要在C臂机透视条件下完成，不论患者还是术者都长时间暴露在射频之下，受到的射线损伤较多，这也是不容忽视的危险。

5.结束语

在现代外科微创理念的支持下，椎间孔镜技术的应用势必更加广泛，其衍生的辅助技术也得到了一定的发展，包括靶向技术、射频消融技术等，这对于扩大椎间孔镜手术的适应症，提高其手术安全性也有积极意义。但是，在临床应用椎间孔镜技术进行治疗时，仍然不能忽视其局限性，所以术者需要严格按照规范进行操作，同时掌握手术适应症，尽量避免因手术操作失误引发并发症。除此以外，临床中对于椎间孔镜技术治疗某些腰椎疾病仍然存在争议，从这个角度来看，传统的开放手术仍然不能完全退出历史舞台。