ICU革兰阳性球菌感染老年患者三种不同治疗方案疗效对比

张辉 杨林 陈培莉

(商丘市第一人民医院重症医学科，河南 商丘 476001)

重症监护室(ICU)患者原发病重、并发症多、脏器损伤或障碍严重。由于患者进入ICU治疗后所需要的检验项目和治疗手段较多，其中有创操作和治疗的比例较多，因此极易诱发各种病菌感染〔1〕，ICU患者院内感染率在全球均呈显著上升的趋势〔2〕。其中革兰阳性球菌是院内感染常见的致病菌属，而且极易产生耐药性〔3〕。临床上常用治疗革兰阳性球菌感染的抗菌药主要有万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺〔4〕，近年来，国内外对于万古霉素敏感性降低，耐万古霉素金黄色葡萄球菌临床分离株多有报道〔5,6〕，且替考拉宁与万古霉素结构、作用机制均相似。而利奈唑胺是新型抗菌药恶唑烷酮类的首个运用于临床的品种，针对各类耐药性革兰阳性球菌皆具有良好的抗菌活性〔7〕。本研究主要对利奈唑胺与临床常用的替考拉宁、万古霉素治疗方案相比较，观察利奈唑胺的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取高丘市第一人民医院ICU在2015年1月至2019年3月153例革兰阳性球菌感染老年患者，按照随机数表法分为A组、B组、C组，每组各51例。纳入标准：①ICU中革兰阳性球菌感染的患者；②年龄≥60岁；③均获得患者及家属知情同意且签署知情同意书。排除标准：①对本研究中药物过敏的患者；②并发心、肺、肝、肾等重要脏器功能损害或障碍的患者；③有造血系统疾病的患者；④有免疫系统疾病的患者。A组年龄60～80岁；B组年龄61～78岁；C组年龄60～79岁。3组年龄、性别、体重指数(BMI)比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意执行。

表1 3组一般资料比较

1.2治疗方法 A组给予利奈唑胺葡萄糖注射液(正大天晴药业集团股份有限公司生产，国药准字H20163338，规格100 ml:利奈唑胺0.2 g与葡萄糖5.0 g)治疗，静脉滴注，0.6 g/次，2次/d，滴注时间大于1 h。B组给予注射用替考拉宁注射液(浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H20093651，规格0.2 g)治疗，头3剂静脉注射0.4 g，每12 h给药一次，维持量：静脉或肌肉注射，0.4 g/次，1次/d。C组给予盐酸万古霉素注射液(浙江医药股份有限公司新昌制药厂生产，国药准字H20033366，规格：0.5 g)治疗，静脉滴注，0.5 g/次，1次/d，用药1 w后根据病情调整剂量。3组统一治疗时间均为2 w。

1.3判断指标 ①治疗前后血清炎症因子水平：观察治疗前后3组血清C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)的水平变化。②临床疗效：根据《抗菌药物临床指导原则》〔8〕分为痊愈：患者临床症状、体征消失，经实验室检查、病原学检查各项指标皆恢复正常；显效：患者临床症状体征显著好转，但临床症状、体征、实验室检查、病原学检查各项指标仍有1项异常；进步：患者临床症状、体征有好转，但不够明显，以上四项均有异常；无效：治疗72 h后患者临床症状、体征无明显好转甚至有加重的趋势。总有效率=(痊愈例数+显效例数+进步例数)/总例数×100%。③记录治疗过程中恶心呕吐、腹泻、听力下降、血小板降低、肝功能异常、蛋白尿、肾功能异常等不良反应发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.13组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前3组血清CRP、PCT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，3组血清CRP、PCT水平均有明显下降，且A组明显低于B组和C组(P<0.05)；B组与C组治疗后血清CRP、PCT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.23组治疗临床疗效比较 A组总有效率显著高于B组和C组(P<0.05)；而B组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.33组不良反应发生率 治疗过程中3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。且3组经对症处理后均好转，不良反应消失。

表2 3组治疗前后炎性因子对比

表3 3组治疗临床疗效比较(n，n=51)

表4 3组不良反应发生率(n，n=51)

3 讨 论

1998年美国医院感染检测系统资料显示，医院内万古霉素耐药肠球菌分离比例>20%，ICU中甲氧西林耐药葡萄球菌已经超过50%，对于糖肽类抗生素耐药的肠球菌属临床运用的抗菌药可出现广泛耐药〔9〕。

利奈唑胺作为细菌蛋白质合成抑制剂，通过抑制细菌蛋白质合成来达到杀菌作用〔10〕。利奈唑胺并不影响肽基转移酶的活性，其与细菌50 S体亚单位上核糖体RNA的23 S位点结合，抑制了mRNA与核糖体相结合，以阻止70 S始动复合物的形成，进而抑制细菌蛋白质合成〔11〕。由于利奈唑胺作用部位和方式的独特性，其在具有本质性或者获得性耐药特性的阳性细菌中，均不易与其他抑制蛋白质合成的抗菌药发生交叉耐药，也不容易诱导体外细菌耐药性产生〔12〕，因此，利奈唑胺对于多种耐药革兰阳性球菌所引起的感染均具有强大的抗菌活性。利奈唑胺在肺部、骨骼及中枢神经系统等穿透性较好，作用强，肾毒性较小，具有比较高的安全性〔13,14〕。

本研究结果说明利奈唑胺抗菌疗效较替考拉宁、万古霉素效果更佳，虽然3组不良反应发生率比较差异不明显，但不良反应分布差异较大，利奈唑胺不良反应主要为血小板减少，万古霉素的不良反应主要为肝肾功能异常，而替考拉宁相较前两者而言不良反应最少，因此，在临床运用时还需要根据患者个体差异选择合适的治疗方案。本次研究结果与王月芳等〔15〕、李静〔16〕、郑巧伟等〔17〕的结果大致相符。

综上，对于ICU革兰阳性球菌感染老年患者而言，采用利奈唑胺治疗的临床疗效明显优于替考拉宁和万古霉素，不易发生交叉耐药，安全性高。然而，本研究纳入的样本量受限，随访周期较短，研究结果可能存在一定的局限性，更深层次的结果还期待进一步随访及系统评价加以证实。