老年胆囊切除手术患者经低剂量利多卡因持续泵注的麻醉效果

丁晶晶 徐金美 周媛 佘庆 秦毅彬

(南通大学附属医院麻醉科，江苏 南通 226001)

胆囊切除手术作为急性胆囊炎主要治疗方法之一，能够整块切除病变胆囊，达到完全根治的目的〔1〕。但有文献指出，因手术可导致患者发生应激反应，增加术后胃肠功能障碍风险，不利于预后〔2〕。此外，作为外科手术常见并发症，术后疼痛可对患者的日常生活造成严重干扰，不利于病情恢复〔3〕。因此，如何对接受胆囊切除手术患者实施合理、有效的麻醉措施被认为是改善患者预后的关键。作为钠通道阻滞剂的一种，利多卡因被证实可对钠通道产生抑制，进而阻止兴奋的产生及传导，最终达到镇痛的目的〔4〕。此外，有文献指出，术中给予患者静脉注射利多卡因不仅可显著降低组织损伤产生刺激的阈值，达到阻止外周痛觉敏化的作用〔5〕；且能够通过减轻术后疼痛程度，以促进术后胃肠功能在较短时间内迅速恢复〔6〕。但老年患者因年龄大、机体常合并各种基础疾病、身体耐受力相对较差，术中持续的泵注利多卡因可能会影响术后恢复，若能证实低剂量利多卡因可在不影响麻醉效果前提下带来更利于术后恢复的效果，可指导未来老年胆囊切除术患者麻醉方案的优化。本研究通过观察老年胆囊切除手术患者经低剂量利多卡因持续泵注的麻醉效果，旨在指导未来老年胆囊切除术麻醉方案优化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年10月南通大学附属医院接受胆囊切除手术治疗的136例老年急性胆囊炎患者。纳入标准：①全部急性胆囊炎符合世界急诊外科学会关于急性胆囊炎相关诊断标准〔7〕；②患者及家属知晓本次研究内容，签署知情同意书；③符合胆囊切除手术适应证。排除标准：①伴有感染；②合并器官衰竭；③凝血功能异常；④合并无法控制的糖尿病、高血压等严重基础性疾病；⑤既往有长期服用镇痛药物史；⑥既往有酗酒史。采用数字奇偶法将136例患者分为观察组(奇数)与对照组(偶数)各68例。对照组男39例，女29例；年龄62～76岁，平均(70.16±3.16)岁；发病至手术时间5～13 h，平均(10.21±1.32)h。观察组男36例，女32例；年龄61～77岁，平均(69.95±3.12)岁；发病至手术时间4～14 h，平均(9.87±1.48)h。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。医学伦理委员会知情本研究，并同意本研究实施。

1.2麻醉方法 全部患者于术前30 min给予肌注阿托品(天津金耀药业有限公司，生产批号20171223，规格0.5 mg/支)0.5 mg，苯巴比妥钠(广东邦民制药厂，生产批号20171203，规格0.1 g/支)0.1 g；入室后密切监测患者的生命体征，对照组于麻醉诱导前静脉注射盐酸利多卡因(河北天成药业股份有限公司，生产批号20171216，规格0.1 g/支)1.5 mg/kg，后以2 mg/(kg·h)速度维持静脉泵注至手术结束；观察组于麻醉诱导前静脉注射利多卡因1 mg/kg，后以1.5 mg/(kg·h)速度维持静脉泵注直至手术结束。麻醉诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20171123，规格10 mg/支)0.05 mg/kg、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号20171213，规格0.2 g/支)2 mg/kg、枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20171219，规格0.1 mg/支)3 μg/kg、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号20171220，规格10 mg/支)0.15 mg/kg静脉注射，诱导麻醉3 min后行气管插管并给予机械通气，氧流量为2 L/min。麻醉维持：术前静脉注射芬太尼2 μg/kg，术中给予丙泊酚注射液静脉泵注，速度为每小时4～8 mg/kg。依据患者的麻醉深度，间断注射顺阿曲库铵以维持肌肉松弛及麻醉深度，40～60 min/次，保持患者的脑电双频指数(BIS)稳定在40～50。手术结束时停止丙泊酚泵注，并静脉注射多拉司琼(辽宁海思科制药有限公司，生产批号20171210)12.5 mg及芬太尼1 μg/kg；手术结束后静脉滴注甲硫酸新斯的明(上海信谊金朱药业有限公司，生产批号20171219，规格1 mg/支)2 mg及阿托品1 mg。全部患者术后给予镇痛泵镇痛。

1.3比较两组疼痛程度 分别于两组苏醒时即刻(T0)、苏醒后30 min(T1)、苏醒后1 h(T2)、苏醒后6 h(T3)、苏醒后12 h(T4)及苏醒后24 h(T5)，使用视觉模拟评分法(VAS)〔8〕评估患者疼痛程度，分值0～10分，评分越高表明疼痛程度越重。

1.4比较两组麻醉药物使用量 观察并记录两组术中麻醉药物的使用量，包括芬太尼使用量及丙泊酚使用量。

1.5比较两组胃肠功能恢复情况 分别记录两组患者胃肠功能恢复情况，主要包括肠鸣音恢复、排气、饮食恢复及排便时间。

1.6比较两组术中心律失常及不良反应发生情况 分别记录两组心律失常(经心电图确诊)、不良反应发生情况，不良反应包括：术后低血压(收缩压<90 mmHg和(或)舒张压<60 mmHg)、心动过缓(心率<60次/min)、嗜睡(白天睡眠过多或睡眠发作)、恶心呕吐(患者主诉)。

1.7统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、方差检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组疼痛程度比较 观察组T0时VAS为(3.51±0.89)分，T1时为(3.76±1.23)分，T2时为(3.43±1.21)分，T3时(2.45±0.46)分，T4时(1.92±0.61)分，T5时(1.67±0.71)分；对照组T0～T5分别为(3.53±0.91)、(3.81±1.21)、(3.41±1.18)、(2.40±0.41)、(1.87±0.56)、(1.64±0.73)分，组间比较差异无统计学意义(F=0.091，P=0.832)，时点比较差异有统计学意义(F=1 455.920，P<0.001)，组间与时点交互差异无统计学意义(F=0.125，P=0.724)。

2.2两组麻醉药物使用量比较 观察组芬太尼使用量、丙泊酚使用量均显著少于对照组(均P<0.001)。见表1。

2.3两组胃肠功能恢复情况比较 观察组肠鸣音恢复时间、排气时间、饮食恢复时间及排便时间均显著短于对照组(均P<0.001)。见表2。

表1 两组麻醉药物使用量比较

表2 两组胃肠功能恢复情况比较

2.4两组心律失常、不良反应发生率比较 观察组和对照组心律失常发生率(0例 vs 1例)差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)；观察组不良反应发生率〔低血压(2例 vs 4例)、心动过缓(1例 vs 3例)、嗜睡(1例 vs 4例)、恶心呕吐(3例 vs 5例)、总发生率(10.29% vs 23.53%)〕显著低于对照组(χ2=4.239,P=0.000)。

3 讨 论

文献指出，部分胆囊切除手术患者术后易出现恶心、呕吐等胃肠功能障碍症状，干扰患者的日常生活，影响预后〔9〕。除胃肠功能障碍外，术后疼痛也是胆囊切除术后主要并发症之一，疼痛的发生除了与手术操作有关外，还主要与全麻药物的使用有关〔10〕。全麻一直是胆囊切除术的主要麻醉方式，该术式操作简单便捷、安全性较高，已在临床上得到广泛应用。但报道显示，因全麻缺少完善的镇痛干预，患者术后应激反应严重，进而加重术后疼痛程度，影响手术效果〔11〕。故还需要找到一种能够辅助全麻的镇痛方法来提高全麻获益。利多卡因作为酰胺类局麻药，不仅能在较短时间内产生麻醉效应，且对患者的手术部位及临近组织无明显影响，已被证实是一种效果极佳的局麻药物〔12〕。此外，研究指出，术中持续泵注利多卡因不仅能阻止受损外周神经发生异位冲动，且可阻止中枢敏化的发生、发展；而中枢敏化被证实与术后疼痛的产生密切相关〔13〕。为指导未来胆囊切除手术麻醉方式优化，本研究结果表明低剂量利多卡因持续泵注联合全麻用于胆囊切除术中可以获得与常规剂量利多卡因使用近似的镇痛效果。分析其可能的原因为，低剂量利多卡因持续泵注仍具有镇痛作用，且在术中使用期间药物可作用于体内多种炎症反应，产生良好的抗炎作用〔14〕。此外，低剂量利多卡因的使用不会对患者免疫功能带来较大影响，有助于恢复患者的免疫功能，继而减少各种因手术、麻醉等带来的应激反应与炎症反应，故而镇痛效果好〔15〕。

在胃肠功能恢复方面，本研究结果提示低剂量利多卡因持续泵注更利于老年胆囊切除术患者术后胃肠功能的恢复。究其原因，低剂量利多卡因持续泵注能够减缓患者的内脏运动及胃肠道扩张，进而减轻内脏疼痛程度，患者术后较少出现腹部不适或程度轻微、胃食管返流情况减少，肛门可在短时间内排气，故恢复效果更好〔16〕。芬太尼、丙泊酚作为全麻过程中常用药物，已证实与患者术后痛觉过敏密切相关〔17〕。故在胆囊切除手术中减少芬太尼、丙泊酚的用量对减轻患者术后疼痛程度有积极作用。本研究结果表明胆囊切除手术中对患者实施低剂量利多卡因持续泵注利于减少芬太尼、丙泊酚的使用剂量，推测这也可能是低剂量利多卡因使用后可以获得与常规剂量近似镇痛效果的主要原因。此外，低剂量利多卡因持续泵注有助于减少患者神经元自发活动，患者术中麻醉深度维持情况好，进而减少术中丙泊酚使用量，各药物使用量减少，可能还会减少因麻醉药物带来的不良反应有积极意义〔18〕。本研究结果还提示低剂量利多卡因持续泵注联合全麻在胆囊切除手术中的应用安全性好，应用价值高。

综上，老年胆囊切除手术采用低剂量利多卡因持续泵注，麻醉效果与常规剂量接近，不仅不会影响患者的镇痛效果，在一定程度上还能减少麻醉药物使用量，促进术后早期胃肠功能的恢复，且不良反应少，安全性好。