对比正向调强放疗法和三维适形放疗对宫颈癌患者预后的影响

胡静 刘刚

(石河子大学医学院第一附属医院放疗科，新疆 石河子 832008)

宫颈癌是女性生殖系统肿瘤中发病率仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，近年来宫颈癌发病率逐年增高，且呈现年轻化趋势〔1〕。目前宫颈癌治疗以手术、放化疗为主，术后放疗可显著降低Ⅰa2、Ⅰb1、Ⅱa期宫颈癌患者局部复发率，延长无进展生存和总体生存期〔2〕。三维适形放疗(3D-CRT)定位精确，可优化靶区剂量、减少危及器官(OAR)受照体积，在物理剂量学方面有一定优势〔3〕。调强放疗(IMRT)可根据不同靶区及OAR重要性不同，给予不同剂量，保证了靶区高剂量的同时保护周围正常组织〔4〕。正向IMRT(F-IMRT)是IMRT技术的一种，在乳腺癌放疗中剂量学优势得到多数研究证实〔5〕,但在宫颈癌术后的应用报道较少。

本研究旨在观察3D-CRT和IMRT在治疗宫颈癌患者的剂量学差异，并分析其疗效、安全性及对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①经术后病理确诊为宫颈癌；②功能状态评分(KPS)>70分；③配合治疗和随访。排除标准：①国际妇产科联盟(FIGO)分期Ⅱb期及以上患者；②严重心、肺疾病，肝肾功能不全患者；③随访失联。前瞻性选择2013年10月至2016年10月于石河子大学医学院第一附属医院放射科行放射治疗的30例宫颈癌术后患者，患者均经术后病理证实为宫颈癌，无放疗和化疗禁忌。根据放疗方法不同将患者分为两组，A组15例，实施3D-CRT计划设计放疗，B组15例，实施IMRT计划设计放疗。A组年龄51～70岁，平均(62.01±5.91)岁；病理类型：鳞癌8例，腺癌6例，鳞腺癌1例；FIGO分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期6例，Ⅱa期4例；淋巴结转移2例；接受同步化疗6例。B组年龄49～67岁，平均(61.52±5.77)岁；病理类型：鳞癌9例，腺癌5例，鳞腺癌1例；FIGO分期：Ⅰa期6例，Ⅰb期6例，Ⅱa期3例；淋巴结转移4例；接受同步化疗5例。两组基线资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究已经获得医院伦理会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法 放疗前带定位装置CT模拟机进行增强扫描，层厚5 mm，扫描范围自腰2椎体到坐骨结节，CT扫描图像传送至医生工作站。根据美国放射治疗肿瘤学组(RTOG)宫颈癌术后放疗临床靶体积(CTV)勾画指南〔6〕勾画出CTV，CTV三维方向上外扩0.8～1.0 cm形成计划靶体积(PTV),PTV上下缘外2 cm勾画小肠、直肠、膀胱、骨髓和双侧股骨头等ORA组织。将所勾画图像传送到三维治疗计划系统(TPS)，两组分别在TPS系统下进行3D-CRT和IMRT两种放疗，3D-CRT采用四野盒式照射，MLC适形，IMRT采用共面照射，四野适形。放疗采用全程常规分割照射，10 mV X线，每日一次，每次2.0 Gy，每周5次，放疗总剂量46 Gy。每位患者优化目标和约束条件相同，部分患者补充阴道后装治疗，以阴道黏膜下0.5 cm处为参考位点，放疗剂量10 Gy，分两次完成。

同步化疗以顺铂(30 mg/m2d1)联合紫杉醇(45～50 mg /m2d1)或多西他赛(60 mg/m2d1)，实施每周方案，共4～5个周期。

1.3观察指标 ①利用PTV和OAR的剂量-体积直方图(DVH)评价两组PTV和OAR剂量，PTV剂量指标:最大剂量(Dmax)、最小剂量(Dmin)、平均剂量(Dmean)及靶区剂量均匀度指数(HI)〔7〕和适形度指数(CI)〔8〕。②有效率：治疗完成后定期复查磁共振成像(MRI)或CT观察肿瘤消退情况，根据WHO 疗效评价标准〔9〕将疗效分为：完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，疾病稳定(SD)，疾病进展(PD)，总有效率=(CR+PR)/总例数×100.00%。③根据RTOG急性放射损伤分级标准〔10〕评价两组患者消化、泌尿、血液等系统放射性损伤发生情况。④患者均接受定期随访，末次随访时间为2019年1月，观察两组死亡、肿瘤复发和远处转移情况，统计两组总生存率和无进展生存率的差异。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行Kolmogorov-Smirnov(K-S)检验、t检验、Fisher确切概率法。Kaplan-Meier法绘制宫颈癌患者生存曲线，Log-Rank检验组间生存率的差异。

2 结 果

2.1两组靶区剂量学比较 B组靶区Dmax、Dmin、Dmean、CI明显高于A组(P<0.05，P<0.01,P<0.001)，见表1。

表1 不同放疗技术PTV剂量学比较

2.2两组OAR受照剂量比较 B组在左右股骨头V20、V30、V40，膀胱、直肠V50，小肠V40、V50照射剂量均明显低于A组(P<0.05)，见表2。

表2 不同放疗技术OAR受照射剂量比较

2.3不同放疗技术疗效和安全性比较 所有患者完成术后放疗，无1例退出治疗。A组CR 7例(46.67%)，PR 4例(26.67%)，SD 2例(13.33%)，PD 2例(13.33%)，治疗总有效率73.33%；B组 CR 8例(53.33%)，PR 5例(33.33%)，SD 2例(13.33%)，治疗总有效率86.67%，两组治疗总有效率比较无统计学差异(P=0.361)。A组出现2级以上血液毒性反应6例(40.00%)，其中白细胞减少3例(20.00%)，粒细胞减少2例(13.33%)，血小板减少1例(6.67%)；2级以上消化道反应2例(13.33%)，膀胱反应3例(20.00%)；放射性膀胱炎2例(13.33%)，放射性肠炎1例(6.67%)。B组患者出现2级以上血液毒性反应1例(6.67%)，为白细胞减少；2级以上消化道反应2例(13.33%)，膀胱反应1例(6.67%)；放射性膀胱炎1例(6.67%)，放射性肠炎0例(0.00%)。两组消化道反应(P=1.000)、膀胱反应(P=0.283)、放射性膀胱炎(P=0.543)、放射性肠炎(P=0.309)比较均无显著差异(P均>0.05)，但B组血液毒性反应发生率明显低于A组(P=0.031)。

2.4不同放疗技术预后比较 30例患者共随访27～63个月，中位随访39个月。截止末次随访，A 组局部肿瘤复发2例，远处转移3例，局部复发+远处转移1例，死亡4例，死亡率26.67%(4/15)，肿瘤复发转移率40.00%(6/15)；B组局部肿瘤复发2例，远处转移1例，局部复发+远处转移1例，死亡2例，死亡率13.33%(2/15)，肿瘤复发转移率26.67%(4/15)，两组死亡率、肿瘤复发转移率比较无统计学差异(P=0.361、0.288)。两组3年总生存率、3年无疾病进展生存率分别为89.52% vs 72.05%、83.58% vs 70.26%，经Log Rank检验无统计学差异(χ2=0.917，P=0.338；χ2=1.066，P=0.302)。见图1。

图1 两组3年总生存率无疾病进展生存曲线

3 讨 论

宫颈癌是发病率位居全球第三的恶性肿瘤〔11〕，放疗在高危宫颈癌术后治疗中有重要的地位〔12〕，相关数据报道约73.12%宫颈癌患者术后采用放射治疗，其中一半采取单纯放疗〔13〕。由于宫颈癌靶区不规则，淋巴引流区照射包括大容积小肠等重要器官，可能导致严重的放射性损伤。因此宫颈癌术后放疗在追求靶区高剂量同时，应注意保护周围正常组织，降低放射性损伤。3D-CRT采用四野盒式照射，与传统2野前后对穿照射相比具有明显的计量学优势〔14〕，但该方法照射范围较广，放疗引起的膀胱炎、直肠炎、骨髓抑制等毒性反应发生率较高，影响治疗进程，降低患者依从性和生活质量。随着精确放疗时代的到来，IMRT技术逐渐应用于临床，IMRT将处方剂量与靶区形状适形，明显提高靶区放疗剂量，且靶区外剂量梯度大，显著降低了OAR受照剂量和不良反应〔15〕。

F-IMRT是目前应用较为广泛的IMRT技术，能实现临床治疗需求的靶区剂量分布和正常组织剂量限制的放疗计划。既往研究显示F-IMRT可降低保乳术后患者放射治疗中正常组织低剂量照射区体积〔16〕，减少放射性损伤。目前F-IMRT在宫颈癌应用的报道较少，F-IMRT与3D-CRT相比是否存在计量学优势，对宫颈癌术后的影响的尚不清楚。本研究结果说明F-IMRT技术可提高靶区放疗剂量，且适形度好，验证了IMRT在宫颈癌放疗中的剂量学优势。宫颈癌术后小肠落入盆腔，小肠受照体积增大易引起放射性肠炎。其次，骨盆、直肠、膀胱在盆腔位置固定，也是宫颈癌术后放疗中受影响最多的OAR。本研究说明F-IMRT对骨髓、膀胱、小肠、直肠保护作用优于3D-CRT。多数研究结果一致认为IMRT对OAR保护作用优于3D-CRT〔17,18〕，IMRT定位精确，靶区与处方剂量区三维适形较好，提高靶区剂量，减少靶区周围正常组织照射体积有关，提示对于宫颈癌术后辅助放疗患者，积极推荐采用F-IMRT技术，以提高治疗增益比。

本研究结果提示F-IMRT在保证放疗疗效同时，可明显降低放疗不良反应的发生。余昌等〔19〕报道显示IMRT可明显降低消化道和膀胱反应及放射性肠炎的发生率，本研究剂量学对比中F-IMRT具有明显保护正常组织优势，F-IMRT放疗患者消化道反应、膀胱反应、放射性膀胱炎、放射性肠炎发生率较3D-CRT放疗患者低，但无统计学差异，分析原因可能与本研究纳入样本例数较少有关。本研究说明两种放疗技术远期疗效接近，均可控制肿瘤局部复发，用于宫颈癌术后辅助放疗价值较高。

F-IMRT相比逆向调强放疗(I-IMRT)可优化放疗计划流程，F-IMRT主要通过预设射野参数，射束优化生成DVH图，如果PTV、OAR剂量、体积未达到要求需要调整或修改放疗计划时可只修改部分射野分布，即可满足临床要求，不影响其他野计算。而I-IMRT先设定PTV和OAR剂量体积参数，再由PTS计划软件计算各射野角度和剂量，调整通量修改放疗计划十分复杂。对于有经验物理师，F-IMRT制定放疗计划更为简单，即便是初学者积累一定经验和技巧后可在2 h 内完成计划制定，大大缩短计划制定时间，提高工作效率。既往研究显示，F-IMRT虽然在PTV均匀性和适形性方面不如I-IMRT，但可明显降低机器损耗，缩短患者治疗时间〔20〕。F-IMRT计划软件可在三维适形计划软件中实现，而I-IMRT计划软件价格昂贵，因此F-IMRT更适合地方医院适用。

综上，F-IMRT和3D-CRT均是宫颈癌术后放疗的有效方式，具有相似的近远期疗效，但F-IMRT剂量分布科学、适形性更好，可有效提高靶区放疗剂量和减少靶区周围正常组织照射量，减轻放疗相关不良反应发生率。本研究局限之处在于样本例数过少，可能导致统计学偏倚及研究结果的可靠性，在以后研究中应继续扩大样本例数，并开展多中心、随机对照研究来进一步证实结论的真实性。