老年新型冠状病毒肺炎患者的临床特征

樊菡 王莉 王晓 蔡克银 李潇

(中国人民解放军中部战区总医院干部病房二科，湖北 武汉 430070)

新型冠状病毒肺炎的致病原为一种新型有包膜的正义单链RNA乙型冠状病毒。

世界卫生组织(WHO)将该病毒引起的疾病命名为新型冠状病毒病(COVID-19)。WHO宣布COVID-19构成国际关注的突发公共卫生事件，现已形成全球大流行。中国疾病控制中心的研究数据显示，全国60岁以上的老年患者占比为31.2%，其中武汉市老年患者占44.1%；在死亡病例中，80%以上为老年患者，且多伴有高血压、心血管疾病和糖尿病等〔1〕。

本研究探讨轻症和重症老年新型冠状病毒肺炎患者的临床特征及炎症相关指标。

1 对象与方法

1.1对象 收集2020年1月18日至2月28日在中国人民解放军中部战区总医院接受治疗的86例60岁及以上的老年新型冠状病毒肺炎患者作为研究对象。COVID-19的确诊病例定义为：咽拭子样本实时逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测结果呈阳性。所有确诊患者行胸部CT检查。该研究获得中国人民解放军中部战区总医院伦理委员会批准。共纳入86例老年患者，男61例，女25例，平均年龄73岁，中位年龄71岁；轻症组41例，重症组45例，其中重症组自入院至告病重/病危的平均时间为3.5 d；入组病例中合并1种以上基础疾病的有55例(64.0%)，高血压43例(50.0%)，冠心病24例(27.9%)，糖尿病25例(29.1%)，脑血管疾病9例(10.5%)，其中伴糖尿病的患者中有18例(72.0%)为重症(P<0.05)；入组病例中有5例死亡(5.8%)。轻症组与重症组年龄差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 轻症组和重症组一般资料〔n(%)〕

1.2方法

1.2.1病例分组 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第6版)》的定义，患者的临床分型为：轻型、普通型、重型和危重型〔2〕。本研究将轻型、普通型患者纳入轻症组，重型、危重型患者纳入重症组。

1.2.2观察指标 主要观察指标包括：①实验室检测：血常规如白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(Neu%)、淋巴细胞计数(Lym)，炎症反应相关指标如C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、降钙素原(PCT)、D-二聚体等；心肌损伤相关指标如肌红蛋白(Mb)、肌钙蛋白(Tn)T、磷酸肌酸激酶(CPK)等；②影像学检查：胸部CT平扫。

1.3统计方法 应用SPSS22.0统计软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1轻症组和重症组临床症状 自出现临床症状至住院的平均时间为10.2 d；入院时出现发热症状者有65例(75.6%)，其次常见的症状为咳嗽〔54例(62.8%)〕，其余症状包括咳痰〔23例(26.7%)〕、胸闷〔19例(22.1%)〕、乏力〔17例(19.8%)〕，肌肉酸痛〔9例(10.5%)〕及消化道症状〔13例(15.1%)〕不常见。轻症组与重症组乏力、胸闷症状差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2轻症组和重症组实验室指标 轻症组和重症组WBC多为正常或降低，两组间无显著差异(P>0.05)，但重症组Neu%明显升高(P=0.001)，而LymR明显降低(P<0.01)，差异有统计学意义。炎症反应相关指标中，重症组CRP、IL-6、D-二聚体水平明显升高(P<0.05)，但两组PCT水平无明显差异(P>0.05)。重症组心肌损伤标志物Mb水平较轻症组显著升高，但两组CPK、TnT水平无明显差异(P>0.05)。此外，两组乳酸脱氢酶(LDH)水平均升高，但两组之间无明显差异(P>0.05)。见表3。

表2 轻症组和重症组临床症状〔n(%)〕

表3 轻症组和重症组实验室指标分析〔n(%)〕

2.3轻症组和重症组影像学特征 所有患者入院前行胸部CT检查，结果显示入组患者双肺均有不同程度改变。老年新型冠状病毒肺炎患者早期胸部CT表现不典型，可见肺外周或胸膜下的单发或多发病灶，形态呈楔形、扇形或孤立类圆形淡薄磨玻璃密度影。进展期CT表现为病灶数目增多，范围增大，并由外周向中央区扩展，部分患者合并少量胸腔积液。重症期患者的双肺病灶明显增多，呈多发斑片状或大片实变影，严重者可见“白肺”样改变。见图1。

A～D：早期，可见孤立类圆形磨玻璃密度影(白色箭头所示)；E～F：进展期，病灶增多，范围增大；G～H：重症期，呈多发斑片状或大片实变影图1 老年新型冠状病毒肺炎胸部CT表现

3 讨 论

新型冠状病毒与严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒具有系统发育的相似性，基因组序列同源性达79%〔3〕。但从现有流行病学和结构生物学研究资料看，新型冠状病毒传染性比SARS更强〔1，4，5〕。研究报告显示，新型冠状病毒对所有人群普遍易感，其中60岁以上老年患者重症率和死亡率较其他年龄组明显升高〔1,6〕。

与近期其他研究结果〔7〕一致的是，本研究发现，老年新型冠状病毒肺炎患者的主要临床表现是发热、咳嗽，而消化道、肌肉酸痛等症状较少见，这提示尽管COVID-19与SARS、季节性流感等疾病有相似的临床特征，但仍有一定的区别。有较高比例的不发热患者，提示如果只检测体温进行初步筛查，有可能会漏诊部分病例；相较于女性，男性更易感，这与其他流行病学研究结果一致〔1〕，但具体原因尚需进一步研究；老年患者重症比例高可能与其伴有多种基础疾病有关。伴有糖尿病的患者更容易向重症进展，可能的机制是这类老年人组织和循环中促炎细胞因子(如IL-6)基线水平升高，导致机体出现“炎症衰老”现象，对致病原的威胁和组织损伤的免疫反应相对迟钝(即“免疫衰老”)，从而使得病情更容易进展。需要指出的是，本组研究病例中，老年患者死亡率较其他研究结果更高〔8〕，可能是纳入样本量的差异所致。

实验室检测对老年COVID-19的诊断有重要价值。本研究中，轻症组和重症组患者的WBC多为正常或降低，但重症组Neu%明显升高，而Lym明显降低。同时，我们还发现入组病例中炎症相关指标和细胞因子有较明显的改变。其中，重症组患者的CRP、IL-6、D-二聚体水平较轻症组明显升高，这也进一步佐证了前述部分患者易向危重症进展的可能原因，但两组患者的PCT水平无明显差异。虽然两组患者的LDH水平均升高，但无统计学差异。上述研究结果提示“炎症因子风暴”与疾病严重程度有关，在临床诊治中应引起高度重视。近期病理解剖结果显示，心脏并不是新型冠状病毒最主要的损伤器官〔9〕，虽然重症组患者心肌损伤标志物Mb水平较轻症组显著升高，但两组患者的CK、TnT水平无明显变化。尽管如此，临床诊疗过程中仍需要重视对患者心肌损伤的动态监测。

胸部CT对老年COVID-19的诊断具有高度敏感性〔10〕。近期研究表明，胸部CT能发现早期肺部异常，对疑似病例筛选、临床诊治及病情评估具有及时、便捷、高敏性的特点。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第五版)》〔11〕将胸部CT的影像学改变作为湖北地区COVID-19临床确诊病例的诊断标准，这在很大程度上弥补了咽拭子核酸检测假阴性率较高的不足，对湖北地区COVID-19患者的早期诊断、隔离和治疗起了重要作用。但在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第六版)》〔2〕中取消了湖北省和湖北省以外其他省份的区别，并取消了湖北省“临床诊断”的分类，这可能与近期核酸检测能力显著提升、原有病人存量减少有关。但需要注意的是，老年患者常合并1种以上基础疾病，需要与合并慢性阻塞性肺疾病、结核、肿瘤(特别是肺部磨玻璃结节样改变)及其他病毒性肺炎的影像学表现鉴别，最终的确诊仍需要病原学的证据。

本研究还存在一定局限性。首先，本研究的样本量有限，部分数据的估算可能与流行病学调查结果有偏差。如本研究中死亡病例为5例(5.8%)，且还有部分患者仍在住院治疗，其最终转归尚未被观察到。其次，本研究的数据提取自本院病例采集系统，但部分患者的数据(如发病日程)可能存在回忆偏倚。此外，本研究未展示患者住院期间各临床指标的动态观察结果，而这些结果对临床医生的诊疗实践具有一定的参考价值。总之，老年COVID-19患者病情复杂，多合并1种以上基础疾病，易向重症/危重症进展，诊治难度较大。